Recubrimiento radicular con tejido conjuntivo - Reporte de 2 casos

INTRODUCCIÓN

La recesión gingival genera frecuentes quejas por parte del paciente, éstas están relacionadas a la hipersensibilidad dentinaria, a los defectos estéticos y hasta el miedo a la pérdida de la pieza dental. Hay actualmente una creciente demanda por los resultados quirúrgicos que corresponden no solamente a las exigencias funcionales, sino también a la búsqueda de ideales estéticos cada vez más rigurosos(1).

El objetivo del presente artículo es presentar casos clínicos de tratamientos de recesiones gingivales mediante la técnica del injerto de tejido conjuntivo subepitelial, revisando la técnica propiamente dicha, sus indicaciones, ventajas y factores de previsibilidad.

PRESENTACIÓN DE CASOS

Los casos clínicos presentados fueron tratados con el objetivo del recubrimiento radicular asociado a la creación de mucosa queratinizada, por lo tanto, se realizó el injerto de tejido conjuntivo de acuerdo con la técnica propuesta por Bruno(1994)(2). La técnica descrita a continuación fue la misma realizada en ambos casos.

Miller (1985)3dividió las reseciones gingivales en cuatro clases: Clase I (Figura 1) - aquella en que la recesión gingival no alcanza la línea mucogingival y no hay perdida de tejido interdentario; Clase II (Figura 1)- donde la recesión alcanza o sobrepasa la línea mucogingival, sin embargo, no hay perdida de tejido interdentario; Clase III (Figura 1) - la recesión alcanza o sobrepasa la línea mucogingival, habiendo perdida de tejido interdentario posicionado coronalmente a la base de la recesión; y Clase IV (Figura 1) - la recesión alcanza o sobrepasa la línea mucogingival y los tejidos proximales están situados a nivel de la base de la recesión, involucrando más de una superficie del diente. En la evaluación pre-operatoria, se anotó el nivel de recesión, la profundidad de sondaje y la cuantidad y grosor de la mucosa queratinizada. Estas anotaciones fueron realizadas en el momento máximo de la recesión, obtenidas mediante el uso de una sonda milimetrada. Se indicó al paciente tomar una medicación antiinflamatoria en el periodo pre-operatorio (DEXAMETASONA 4 mg - 2 comprimidos, 1 hora antes). En el momento de la cirugía el colgajo en el área receptora fue delineado de forma intrasulcular y sin la ejecución de incisiones relajantes que por consiguiente puedan generar una disminución de la vascularización y/o interferencia en la estética final de la cicatrización del área.

La dilatación del colgajo fue parcial, asegurando movilidad al tejido y mantenimiento del periostio en el área que recibiría el injerto. La convexidad radicular fue disminuida mediante fresas diamantadas de granulación reducida (3118 FF - KG SORENSEN) preservándose el primer milímetro próximo a la cresta ósea, donde la inserción conjuntiva estaba intacta e insertada. Se aplico EDTA (ÁCIDO ETILENODIAMINOTETRACÉTICO al 24%) en la raíz en forma de gel por 2 minutos, de acuerdo con Bastos et al.(2003)(4) con el objeto de descontaminar la superficie radicular y remover el barrillo dentinario. Para el lavado del material de acondicionamiento, se utilizo suero fisiológico dispensado mediante jeringas de forma abundante y continua por un minuto. 

El tejido conjuntivo fue obtenido del paladar en el área próxima al primer molar superior por la técnica de Bruno(1994)(2). Se ejecutó una incisión perpendicular a lo largo del eje de los dientes y una segunda incisión más apical paralela al eje mayor de los mismos, dejando un collarín epitelial, que posteriormente fue removido de manera que permita una total sumersión del injerto debajo del colgajo.

Después de la colocación del injerto en el lecho receptor y su inmovilización mediante suturas absorbibles, el colgajo fue traccionado coronalmente, cubriendo de manera completa la superficie radicular, y su estabilización se dio a través de suturas suspensoras de hilo de seda. No se adiciono cemento quirúrgico al área. El paciente recibió orientación referente a la medicación pos-operatoria (AMOXICILINA 500 mg / CLAVULANATO DE POTÁSSIO 125 mg - 1 comprimido cada 8 horas por 7 días; DEXAMETASONA 4 mg - 1 comprimido al día por 2 días; DIPIRONA 500 mg -1 comprimido cada 8 horas, en caso de dolor, máximo por 2 días y CLORHEXIDINA 0,12% en enjuagues de 1 minuto, dos veces al día, durante 7 días). A los siete días se realizó una evaluación posquirúrgica, en la cual el control de placa fue verificado y adecuado. Las suturas fueron mínimas y se mantuvieron hasta el decimo día, cuando se removieron. 

Caso 1

Paciente del sexo femenino de 40 años de edad, portadora de recesión gingival Clase I de Miller en la pieza 23 con ausencia de la pieza 24. (Figura 2) Se indico el injerto, pues el área recibiría posteriormente una prótesis fija, hecho que reforzó la indicación de estabilización del margen gingival a través de la ganancia de tejido queratinizado. Sesenta días después del injerto de tejido conjuntivo, se realizó la preparación dental y la colocación de una prótesis provisional. (Figura 3)

Caso 2

Paciente del sexo masculino, de 40 años de edad, portador de recesión gingival Clase I de Miller en la pieza 13. (Figura 4) La opción por la indicación del injerto de tejido conjuntivo fue basada en la necesidad de protección del área por una capa más espesa de mucosa queratinizada asociada al recubrimiento estético de la raíz. La capa de tejido colágeno obtenido proporcionó una mayor resistencia y estabilidad gingival frente a la demanda protética realizada en la secuencia. (Figura 5)

DISCUSIÓN

La técnica "patrón de oro" en lo que se refiere al tratamiento de defectos de recesión gingival, consiste en la colocación del injerto de tejido conjuntivo directamente sobre la exposición radicular y el lecho adyacente, acompañada de la movilización de un colgajo mucoso que es traccionado sobre el injerto. Las áreas donadoras más comunes son los tejidos conjuntivos del paladar duro, la tuberosidad maxilar y los rebordes edéntulos(5,6,7,8).

EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA

Los primeros autores que utilizaron el injerto de tejido conjuntivo fueron Langer & Calagna (1980)(9) con la finalidad de tratar rebordes edéntulos en áreas con importancia estética.

Langer &Langer (1993)(10) modificaron la técnica en la tentativa de tratar la exposición radicular por recesión gingival. Los autores preconizaron un colgajo de grosor parcial, papilas intactas y reducción en la convexidad radicular. Otra variación de la técnica fue propuesta por Raetzke (1985)(11), en que el injerto debería ser posicionado sobre la raíz expuesta con su mayor parte colocada en un sobre supraperiostal lateral creado previamente en el sitio receptor.

Harris (1992)(12) propuso la utilización del bisturí de dos láminas para retirar el injerto del sitio donador. Bruno(1994)(2),destacó que se deberían evitar incisiones relajantes en el sitio receptor, para no comprometer el soporte sanguíneo del tejido inmerso, ni producir líneas cicatrizales.Zucchelli et al.(2005)(13) destacaron que cuando se ejecutan incisiones relajantes asociadas al lecho del injerto, se originan líneas cicatrizales presentes en el pos-operatorio.

PREVISIBILIDAD DEL RECUBRIMIENTO DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIÓN DE LAS RECESIONES

Según Miller (1985)(3), casos pertenecientes a las Clases I y II posibilitan el recubrimiento radicular total; aquellos pertenecientes a la Clase III alcanzan recubrimientos radiculares parciales, en cuanto que los pertenecientes a la Clase IV no alcanzan recubrimiento alguno.

Langer & Langer (1993)(10) correlacionaron el nivel de éxito clínico de la técnica, al doble soporte sanguíneo abastecido por el colgajo y por el periostio subyacente al lecho receptor del injerto de tejido conjuntivo. Blanes & Allen (1999)(15) destacaron que el éxito de la técnica sería inversamente proporcional a la profundidad y anchura de la recesión gingival.

La Academia Americana de Periodontología (2005)(8) se posiciona en cuanto a la opción de tratamiento para casos de recesión gingival, indicando el injerto de tejido conjuntivo como el procedimiento más adecuado para el recubrimiento radicular, ganancia de inserción y aumento de tejido queratinizado.

Para Hwang & Wang (2006)(1) , la presencia de un tejido gingival voluminoso en el sitio receptor facilitaría la ejecución de la técnica, mantendría la vascularización y promovería la cicatrización de la herida durante y después de la cirugía, asociando positivamente la espesura del colgajo a la completa cobertura radicular.

FACTORES QUE INFLUYEN AL FRACASO

Para Miller (1987)(3), los factores que estarían relacionados a un recubrimiento radicular incompleto son: la inapropiada preparación del sitio receptor con un tamaño inadecuado de la papila interdentaria, tanto como la preparación inapropiada del tejido donador con un inadecuado tamaño del injerto, la deshidratación del mismo o su inadecuada adaptación sobre la raíz y el lecho perióstico remanente. El exceso de presión en la adaptación del injerto suturado y el trauma durante la cicatrización inicial son factores también correlacionados al fracaso de la técnica. 

Borghetti & Louise (1994)(17) sugirieron que el fracaso del recubrimiento radicular sería atribuído a la presencia de raíces prominentes, especialmente cuando los dientes están vestibularizados en la arcada, hecho que reduciría la revascularización del injerto.

Borghetti & Monnet-Corti (2002)(18) sugirieron que la mala adhesión del coagulo de fibrina a la superficie radicular, la presencia de tejido adiposos en cantidad excesiva en el injerto, el soporte vascular insatisfactorio, la perdida prematura de la suturas y la presencia de enfermedades sistémicas, como la diabetes descompensada y el hipotiroidismo, podrían ser posibles causas de fracaso. Bouchard et al.(2003)(19) consideraron al tabaco como un factor de riesgo que compromete el resultado del recubrimiento radicular. 

Al-Zahrani & Bissada(2005)(20),destacaron que algunos factores podrían imposibilitar la previsibilidad del recubrimiento radicular, como la presencia de resecciones marginales profundas y anchas, dientes portadores de lesiones no cariosas como la abrasión, restauraciones de compósitos, dentina pulida y de consistencia vítrea.

AUMENTO DE LA MUCOSA QUERATINIZADA Y ESTABILIDAD

Carvalho et al.(2006)(21) observaron que la técnica de injerto de tejido conjuntivo es efectiva y previsible para producir la cobertura radicular en áreas múltiples de recesión gingival y que hay ganancia en el nivel de inserción clínica y aumento de anchura del tejido queratinizado.

Bertoldi et al.(2007)(22) demostraron que la técnica proporciona recubrimiento radicular satisfactorio y ganancia de gíngiva queratinizada.

Chambrone et al.(2008)(23) concluyeron que la técnica de injerto de tejido conjuntivo promueve, además de la ganancia de inserción clínica, ganancia de tejido queratinizado. Para Bittencourt et al.(2005)24 la técnica del injerto de tejido conjuntivo proporciona estabilidad a largo plazo (30 meses).

La afirmación de que la técnica de injerto de conjuntivo es "patrón de oro" en lo referente al tratamiento de defectos de recesión gingival promoviendo, además del recubrimiento radicular, la ganancia de inserción clínica y el aumento de tejido queratinizado, es reiterada por los resultados encontrados en ambos casos clínicos tratados.Las demandas estético-funcionales relacionadas a las resecciones presentan frecuentes quejas en el consultorio odontológico y para que el profesional obtenga éxito en su corrección, es de suma importancia que él domine, además de las maniobras técnicas, la correcta indicación quirúrgica y la respectiva previsibilidad correctiva, hechos ya conocidos en la literatura científica relatada. El injerto de tejido conjuntivo subepitelial permite el recubrimiento radicular completo en áreas de recesión gingival pertenecientes a las Clases I de Miller, ocurriendo todavía ganancia de inserción clínica y aumento de tejido queratinizado. Siendo, por tanto, una opción adecuada de tratamiento.

Los casos presentados fueron conducidos en total concordancia con los principios éticos incluidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Medica Mundial (versión VI-2001) (25) y en la resolución 196 del 10 de octubre de 1996 del Consejo Nacional de Salud - Ministerio de Salud - Brasil. Los pacientes autorizaron los procedimientos y la publicación de los registros fotográficos a través del Término de Consentimiento Libre e Informado (va a la discusión).

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