Asociación Entre La Postura Cráneocervical De La Cabeza Con Maloclusiones Clase II Y Clase III

INTRODUCCIÓN

Es importante analizar la relación entre la postura craneocervical con el sistema estomatognático, ya que nos permite evaluar ciertos desórdenes temporomandibulares, tipos de maloclusiones, bruxismo, cefaleas, y otras alteraciones de la vía aérea superior.

Las vértebras cervicales de la columna vertebral son el apoyo de la cabeza y forman un conjunto de 7 elementos. La primera vértebra o atlas y la segunda vértebra o axis, juntas, forman el segmento superior o sub-occipital conectando la columna al occipucio, constituyendo una compleja cadena de articulaciones. Los músculos occipitales en esta región, determinan la postura de la cabeza y controlan complejos movimientos de flexión y extensión, así como de flexión lateral y de rotación (1).

Se ha demostrado que la postura craneocervical, está relacionada con el desarrollo del esqueleto facial. En una postura craneocervical extendida, se aumenta la altura facial anterior, se reducen las dimensiones sagitales de la mandíbula y se observa una inclinación más pronunciada de ella; mientras que cuando la cabeza se flexiona en relación con la columna cervical hay, en promedio, una menor altura facial anterior, dimensiones sagitales mandibulares más grandes y una inclinación menos pronunciada de la mandíbula (2, 3).

Al relacionar la posición postural con el posicionamiento anterior de la cabeza, se puede producir una hiperextensión de la cabeza sobre el cuello, con una retrusión de la mandíbula, pudiendo causar disfunción funcional en la cabeza y en el cuello. La posición anterior de la cabeza se puede evaluar valorando el ángulo que se forma entre la línea horizontal de Frankfurt (tragus y el ángulo externo del ojo) con la vértebra C7, esto puede ser observado clínicamente o por medio de radiografías cefálicas laterales (4).

Esta postura está caracterizada por una extensión dorsal de la cabeza y de la columna cervical superior (C1-C3), acompañada por una flexión de la columna cervical inferior (C4-C7), lo que genera un aumento de la curvatura cervical, denominada hiperlordosis. Esta postura anormal es, la mayoría de las veces de adaptación y mantenida por los pacientes como respuesta a una condición patológica o psicoemocional, ejerciendo influencia estructural y funcional en el sistema estomatognático (4).

Huggare y Laine- Alav en 1997, determinaron la relación de la postura cervical con la longitud mandibular, teniendo una relación directa con la rectitud de la columna cervical. Los sujetos con un arco dorsal disminuido tienen una relativa elevación de la posición de la cabeza, alterando, por lo tanto, la actividad muscular suprahioidea que permanentemente afecta la posición de la mandíbula. El atlas, como parte integral de la columna, cuando se presenta con un arco dorsal disminuido, origina un menor crecimiento horizontal de la mandíbula (5).

Para el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones y la evaluación de los trastornos cervicofaciales, es entonces importante la identificación de estas relaciones y el estudio de los trastornos de estructuras vecinas que pueden presentarse.

ANTECEDENTES

Se entiende por postura, a “la relación de un segmento o parte del cuerpo en relación con otra adyacente y entre todos los segmentos del cuerpo humano”. En los pacientes con patrón esquelético de Clase III, la postura cervical parece estar fuertemente asociada con las dimensiones faciales aumentadas tanto verticales como sagitales, siendo significativamente mayor que la encontrada en los pacientes con patrones Clase I y II, pero presentando mayor extensión del segmento medio de la columna vertebral en los pacientes Clase II. García, Sanhueza, Cantín y Fuente en el año 2012, encontraron éstas características asociadas con apiñamiento dentario, anomalías faciales, parafunciones y la permeabilidad de la vía aérea superior (6).

La zona cervical resulta ser vecina al Sistema Estomatognático, y está encargada fundamentalmente de mantener la posición ortostática del cráneo sobre la columna vertebral, pero influye también de manera importante en el desarrollo y función de las estructuras cráneo-faciales. De hecho, existe una fuerte asociación entre las alteraciones posturales de la cabeza y de la columna vertebral, así como también con factores como la disfunción cráneo-mandibular, aumento de la dimensión vertical oclusal y obstrucción de las vías aéreas (7, 8).

La posición de auto-equilibrio se obtiene cuando el sujeto está de pie, con un eje visual horizontal y sin ninguna intervención externa o modificación de su postura. El objetivo de este procedimiento es la obtención de posturas de la cabeza y de la columna cervical en el plano sagital, determinado por el propio sistema postural del sujeto (9).

Antes de observar la postura es necesario saber lo que es normal. Radiográficamente, la postura normal de la región cervical en una radiografía cefálica lateral debe de describirse como una ligera cifosis o curvatura fisiológica dirigida hacia afuera del cuerpo en el área occipital C1 y C2, y en el área de las vértebras C3 a C7 crea una suave curvatura lordótica o curvatura fisiológica dirigida hacia adentro del cuerpo. El hueso hioides debe estar anterior y ligeramente inferior a C3, con sus astas posteriores a nivel del espacio articular entre C3 y C4 10. (Fig. 1)

Un factor importante a evaluar durante el diagnóstico y plan de tratamiento ortodóncico es la relación esquelética sagital de las bases apicales maxilar y mandibular. La relación de ellas se utiliza para establecer los objetivos y la mecánica del tratamiento. Desde el punto de vista de ortodoncia, el perfil facial de los pacientes se describe mejor por la relación anteroposterior relativa de la mandíbula con respecto a la anatomía craneal. El ángulo ANB es una medida que se utiliza comúnmente en la evaluación de la relación sagital de esas bases apicales (7).

Desde la introducción del ángulo ANB por Riedel en 1952, se ha convertido en una de las medidas más populares en la evaluación cefalométrica anteroposterior de las bases apicales, y es utilizado por muchos en la evaluación de la desarmonía esquelética sagital, ya que todos los cambios se pueden evaluar por efectos de variación en las dimensiones verticales y sagitales de la mandíbula en relación a la base del cráneo (11).

El ángulo ANB es una de las medidas cefalométricas más importantes, al mismo tiempo que define la convexidad facial. Cuanto mayor es el valor del ángulo ANB, mayor es la convexidad facial y viceversa. Sin embargo, algunos factores anatómicos pueden influir en la interpretación correcta de este ángulo, comprometiendo su veracidad, como por ejemplo la longitud de la base anterior del cráneo y el efecto rotacional de los maxilares. Esto significa que, dependiendo del comportamiento de la base del cráneo y de la rotación de las bases apicales, el valor numérico del ángulo ANB puede no corresponder a la convexidad facial analizada clínicamente. Intentando evaluar las limitaciones inherentes al ángulo ANB, Alex Jacobson en 1975, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxilar y la mandíbula directamente en el plano oclusal, utilizando la medida que denominó evaluación “Wits” (11, 12).

Para la determinación de la medida “Wits”, Jacobson descarta los puntos anatómicos S y N, puntos lejanos del área de interés, y pasa a utilizar puntos representativos próximos a las bases apicales, los puntos A y B proyectados en el plano oclusal (11). (Fig. 2)

Un factor importante a evaluar durante el diagnóstico y plan de tratamiento ortodóncico es la relación esquelética sagital de las bases apicales maxilar y mandibular. La relación de ellas se utiliza para establecer los objetivos y la mecánica del tratamiento. Desde el punto de vista de ortodoncia, el perfil facial de los pacientes se describe mejor por la relación anteroposterior relativa de la mandíbula con respecto a la anatomía craneal. El ángulo ANB es una medida que se utiliza comúnmente en la evaluación de la relación sagital de esas bases apicales (7).

Desde la introducción del ángulo ANB por Riedel en 1952, se ha convertido en una de las medidas más populares en la evaluación cefalométrica anteroposterior de las bases apicales, y es utilizado por muchos en la evaluación de la desarmonía esquelética sagital, ya que todos los cambios se pueden evaluar por efectos de variación en las dimensiones verticales y sagitales de la mandíbula en relación a la base del cráneo (11).

El ángulo ANB es una de las medidas cefalométricas más importantes, al mismo tiempo que define la convexidad facial. Cuanto mayor es el valor del ángulo ANB, mayor es la convexidad facial y viceversa. Sin embargo, algunos factores anatómicos pueden influir en la interpretación correcta de este ángulo, comprometiendo su veracidad, como por ejemplo la longitud de la base anterior del cráneo y el efecto rotacional de los maxilares. Esto significa que, dependiendo del comportamiento de la base del cráneo y de la rotación de las bases apicales, el valor numérico del ángulo ANB puede no corresponder a la convexidad facial analizada clínicamente. Intentando evaluar las limitaciones inherentes al ángulo ANB, Alex Jacobson en 1975, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxilar y la mandíbula directamente en el plano oclusal, utilizando la medida que denominó evaluación “Wits” (11, 12).

Para la determinación de la medida “Wits”, Jacobson descarta los puntos anatómicos S y N, puntos lejanos del área de interés, y pasa a utilizar puntos representativos próximos a las bases apicales, los puntos A y B proyectados en el plano oclusal 11. (Fig. 2)

Solow & Tallgren en 1977, citados por Aldana, Báez, Sandoval y Vergara (13), en su estudio sobre morfología dento alveolar y relación postural de cabeza y cuello, evaluaron mediante análisis cefalométrico una marcada correlación positiva entre las relaciones verticales de los maxilares y de la posición de la cabeza en relación a la columna cervical, mientras que encontraron una leve correlación entre las relaciones sagitales maxilares y la angulación craneocervical.

En una investigación realizada en la Universidad de Carabobo, utilizaron una muestra de 44 pacientes escolares con maloclusiones Clase I, Clase II división 1 y Clase III según la clasificación de Angle. Ellos midieron ángulos posturales, así como también las distancias de las vértebras cervicales, utilizados por Solow y Tallgren en 1977. De acuerdo a los resultados obtenidos se concluyó que el grupo Clase II división 1 tenía una posición de la cabeza más elevada, con una extensión anterior de la columna cervical y pérdida de la lordosis fisiológica. En los sujetos Clase III se evidenció una postura de la cabeza más baja, lo cual podría estar relacionado con el tipo de maloclusión que ellos presentan (14).

En 1992, Solow y Siersbeek-Nielsen (15) realizaron un estudio para determinar los cambios de crecimiento en la estructura craneofacial y evaluar si éstos cambios podrían ser predecibles por variables en las relaciones posturales de la cabeza y de la columna cervical. La muestra fue de 34 niños, 16 niñas y 18 niños, y se utilizaron radiografías cefálicas laterales obtenidas en posición natural de la cabeza. La edad media en el Tiempo 1 fue de 9,9 años y en el Tiempo 2 fue de 12,7 años y se utilizaron 41 puntos de referencia digitalizados en cada película. Se encontró un ángulo cráneo-cervical disminuido, inclinación de la columna cervical superior hacia atrás, desarrollo facial horizontal con prognatismo, un reducido desplazamiento hacia atrás de la articulación temporomandibular (ATM), mayor crecimiento en la longitud maxilar y aumento con rotación hacia adelante de la mandíbula, es decir, el ángulo craneocervical disminuido fue asociado con un patrón de crecimiento facial horizontal, mientras que el ángulo craneocervical aumentado se asoció con un crecimiento facial vertical. Los resultados de éste estudio están de acuerdo con un modelo teórico de interacción evolutiva entre la postura de cabeza y la estructura facial.

Springate (16) en el 2012, repitió estudios asociando la postura de la cabeza y el crecimiento; el material estuvo compuesto por radiografías cefálicas laterales de 59 niños (34 varones y 25 mujeres) registrados en posición natural de la cabeza, al principio y al final de un período de observación que se llevó a cabo sin ningún tratamiento, y con pacientes de una media de edad en la radiografía inicial de 11,76 años. El análisis de correlación mostró una fuerte asociación entre la dirección de crecimiento de la cara y el cambio en la postura. La asociación más relevante se produjo en la postura cráneo- cervical y en la de dirección de crecimiento de la mandíbula, del maxilar en su parte anterior, en la base craneal posterior y articulación temporomandibular, así como también en la altura de la lengua, concluyendo que el cambio en la postura es el principal vínculo en la dirección de crecimiento de la cara.

En referencia a la oclusión, está presente una asociación entre la oclusión de Clase II y la postura hacia delante de la cabeza, presumiblemente se puede definir como una inclinación hacia delante de la columna cervical combinada con un ángulo craneocervical extendido, esto fue descrito por Rocabado (1982) como "la evidencia más fuerte que se puede observar en la relación entre la postura de cabeza y las maloclusiones. Huggare y Harkness en 1993, citados por los autores Solow y Sonnesen (2), realizaron un estudio de la postura de la cabeza en 13 niños Clase II y 17 niños Clase I, concluyendo que la oclusión distal y el aumento de overjet se asociaron con una postura de la cabeza flexionada y una curva hacia atrás de la columna vertebral.

Hosseinzadeh y Janbaz (17) en su estudio realizado para determinar la curvatura de la columna cervical, utilizando una modificación de la inclinación del ángulo de la columna cervical ya mencionado, consideraron evaluar la curvatura de ella en posición de descanso en relación con la posición sagital de la mandíbula. Se tomaron cefalometrías laterales de los pacientes en posición natural de la cabeza y que no presentaban anomalías. La edad media de los pacientes fue de 13,49 años, incluyendo 56 mujeres y 44 hombres. Se utilizó el análisis de Steiner y de Wits para evaluar la posición sagital de la mandíbula. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos según la clasificación de Angle. Los resultados mostraron correlación positiva significativa entre los ángulos construidos y la relación sagital de la mandíbula. La edad no afectó la curvatura y postura de la columna cervical. Se concluyó que en pacientes Clase II existe una correlación significativa entre la curvatura de la columna cervical y los ángulos ANB y de Wits.

Sandoval, Henríquez, Fuentes y Cabezas, en el año 1999 (18), también analizaron la curvatura cervical de pacientes adultos jóvenes y correlacionaron esta medición con otras variables morfológicas craneofaciales que indicaron la presencia de una asociación entre ellos. Realizaron el estudio en 46 adultos jóvenes de ambos géneros, con una edad promedio de 19 años y 6 meses. Se tomaron radiografías de perfil en posición de reposo postural mandibular a cada individuo, se realizaron trazados de acuerdo al protocolo descrito por Sollow y Tallgren. Como resultados se obtuvieron alteraciones en la curvatura cervical en el 65% de los individuos; además se determinó que la posición adelantada de la cabeza se caracteriza por compensaciones cervicales y no por orientaciones de la misma. Así mismo, se concluyó que la posición adelantada de la cabeza se correlaciona con el biotipo dolicofacial y alteración del triángulo hioideo.

Festa, Tecco, Dolci, Ciufolo, Di Meo, Filippi, Ferritto y D´Attilio en Chieti, Italia (2003)(19) realizaron estudios en radiografías cefálicas laterales en posición de reposo a fines de evaluar la asociación entre el ángulo de la lordosis cervical y la longitud mandibular, así como también investigar la correlación entre la base craneal anterior y la longitud maxilar. El estudio se realizó en 70 mujeres de raza blanca en edad promedio de 27,4 años con maloclusión Clase II esquelética y con relación molar de Clase II. Los resultados mostraron correlación negativa entre la lordosis cervical y la longitud mandibular y correlación positiva entre la base craneal anterior y la longitud maxilar.

Aldana y cols en el 2011, citados por García y cols en el 2012 (6), consiguieron en los pacientes Clase III asociación positiva entre el sentido antihorario de la rotación del cráneo, con una distancia C0-C1 disminuida y una disminución ósea de la Clase III. En los pacientes Clase II reportaron asociación con el triángulo hioideo, donde se demuestra que ellos mostraron el mayor porcentaje de características posicionales anormales del triángulo hioideo.

Solow & Sonnesen (1998) citados por Aldana y colaboradores en el 2011 (13), estudiaron la asociación entre la postura de la cabeza y las maloclusiones, usando una muestra de noventa y seis niños entre 7-13 años con diagnóstico de maloclusiones severas, usando la clasificación de Björk & Skieller (1983), encontrando una clara asociación entre el apiñamiento y la postura craneocervical. Los sujetos con apiñamiento anterior superior e inferior mayor a 2 mm, tenían ángulos cráneocervicales mayores en 3-5 grados que los sujetos sin apiñamiento; éstos hallazgos concuerdan con la hipótesis del estiramiento de los tejidos blandos en los pacientes con postura craneocervical extendida, en los cuales se produce un desarrollo sagital de los arcos dentarios, hay un estiramiento pasivo de los tejidos blandos, comprimiendo la piel, músculos y fascia que cubren la cabeza y el cuello, con desarrollo del esqueleto facial, en especial el de la mandíbula.

Bjork citado por Marcotte en 1981 (20), observó que las personas con un perfil facial retrognático y una base del cráneo aplanada tienden a mantener la cabeza más erguida, con la frente hacia atrás y el mentón un poco sobresaliente. Lo contrario, las personas con perfiles faciales prognáticos tienen un ángulo de la base del cráneo más agudo y mantienen la cabeza con el mentón un poco hacia adentro. En consecuencia las relaciones entre la forma de la base del cráneo y de la morfología craneofacial son a menudo visualmente enmascarados por la postura de la cabeza sobre la columna vertebral.

Pérez, Gómez, Llano y Rivera (21), realizaron un estudio en pacientes con Clase III por prognatismo mandibular, observando la tendencia a disminuir la curvatura normal de la columna cervical. En los pacientes Clase III al compararlos con los pacientes Clase I, observaron una columna cervical más recta.

En referencia a la altura facial anterior, la postura cráneo-cervical se asocia con frecuencia a un aumento de ella, disminución de las dimensiones sagitales y una inclinación de la mandíbula más pronunciada hacia abajo. Lo contrario, cuando la cabeza se flexiona, la altura facial anterior se hace más corta, las dimensiones sagitales de la mandíbula son mayores y el plano mandibular es más plano (22).

Marcotte citado por Pachi y colaboradores, evaluando el perfil de los pacientes cóncavos y convexos, reportó una correlación significativa entre los perfiles y la postura de la cabeza, personas con un perfil facial cóncavo muestran una tendencia a inclinar o flexionar la cabeza hacia abajo, mientras que las personas con un perfil convexo presentan una tendencia a extender la cabeza hacia arriba (22).

Estudiando la relación biomecánica entre la cabeza, columna cervical y dientes, existen diferentes opiniones dando lugar a conclusiones diferenciadas y en ocasiones contrapuestas (23, 24) .Para Perinetti (25) y Perinetti y cols (26), no hay una relación clínicamente significativa entre estas variables.

Rodríguez, Mesa, Paseiro y González (27) realizaron una revisión sobre la influencia de los síndromes posturales en los trastornos temporomandibulares, destacando la existencia de una creciente corriente de autores para los cuales una posición anormal de la cabeza altera los binomios craneocervical y craneomandibular, influenciando el crecimiento, la postura, la estática y la dinámica del individuo.

Así, por un lado, Sakaguchi, Mehta, Abdallah, Forgione, Hirayama y Kawasaki (28), Gadotti, Berzin y Biasotto (29), Rocabado, Johnston y Blakney (30), Visscher, Huddleston, Lobbezoo y Naeije (31) y Mohl (32), afirman que distintas posiciones posturales derivan en diversas características de oclusión, por lo que una modificación de la posición craneocervical afecta tanto a la oclusión dentaria como en forma general a la biomecánica mandibular; el fenómeno inverso puede igualmente producirse para ellos.

Estudios realizados por Korbmacher, Koch, Eggers-Stroeder y Kahl-Nieke (33) en pacientes con asimetrías en la región cervical alta, vincularon a la maloclusión con una mayor incidencia de desórdenes ortopédicos. Por otro lado, Motoyoshi, Shimazaki, Sugai y Namura (34) reportaron que las alteraciones de la oclusión inciden en el posicionamiento de la región cervical, no así que el posicionamiento cervical incida en la oclusión.

Michelotti, Manzo, Farella y Martina (35) establecieron una correlación entre la postura cervical y la posición dentaria, limitando ésta correlación a la región craneocervical y tendiendo a desaparecer en los segmentos dorsal y lumbar; y concluyeron que existe escasa correlación entre los desequilibrios posturales y los distintos tipos de maloclusión.

En otro sentido, D’Attilio, Caputi, Epifania, Festa y Tecco (36), Gadotti, Berzin y Biasotto (29) y Nobili y Adversi (37) concluyeron que cuanto mayor es el posicionamiento anterior de la cabeza, mayor es la incidencia de aparición de maloclusiones Clase II. Sin embargo, Sonnesen y colaboradores 2 se oponen a esta visión y, en línea general con lo establecido previamente por Huggare y Harkness (38), ellos hablan de una relación entre la posición en flexión de la cabeza ante la presencia de una maloclusión Clase II.

Attilio y cols; citados por Pachi y cols en el 2009, encontraron que la parte inferior de la columna vertebral fue significativamente más recta en sujetos con Clase III esqueléticas que la presentada en los sujetos con Clase I y Clase II. Afirman que el tamaño y la posición de la mandíbula son dos factores que están fuertemente relacionados a la postura cervical. Basado en todos estos resultados, se concluye que la postura cervical debe considerarse como un elemento importante del diagnóstico ortodóncico (22).

MATERIALES Y MÉTODOS

El área de estudio y la toma de la muestra para ésta investigación se realizó en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, y la muestra consistió en 30 pacientes, atendidos en el Postgrado de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad Central de Venezuela, entre los años 2006 – 2010, y entre 6 y 13 años de edad, tomando una muestra representativa de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, los cuales se dividieron en 3 grupos:

• 10 pacientes con una relación esquelética de Clase I.
• 10 pacientes con una relación esquelética de Clase II.
• 10 pacientes con una relación esquelética de Clase III.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Género femenino y masculino.
• Pacientes sin historia de tratamiento ortodóncico previo.
• Clase I, II, III esquelética determinada por ANB (2 grados con una desviación estándar de ± 3 grados) y Wits (1 mm ± 4 mm) para corroborar la Clase esquelética.
• Presencia de dentición mixta y/o permanente.
• Radiografías cefálicas laterales tomadas en posición natural de la cabeza y donde se observasen las primeras 7 vértebras.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes con patologías sistémicas, malformaciones craneofaciales, sindrómicos o con historia de tratamiento de ortodoncia previo.
• Tomas radiográficas que no fuesen tomadas en posición de reposo o posición postural de la cabeza y con inclinaciones.

METODOLOGÍA

• Se clasificará a los pacientes en tres grupos diferenciados a través del ángulo ANB y la medición milimétrica de Wits.
• Se aplicará el análisis de Rocabado, para los trazados de la columna cervical, posición del hueso Hioides, cambios a nivel del ángulo del Plano Odontoideo, la medición de la distancia del espacio suboccipital C0-C1 y la evaluación de la profundidad de la columna cervical.
• Se procederá a realizar la comparación de los resultados.

Se realizó un estudio comparativo en los 3 grupos experimentales (Clase I, II y III), aplicándole el Análisis Cefalométrico de Rocabado.

CEFALOMETRÍA DE ROCABADO

El procedimiento presentado por Rocabado utiliza puntos, planos y ángulos, incluyendo columna cervical, hueso hioides y la articulación occipito-atloidea. En este análisis se traza y se obtiene el triángulo hioideo y la curvatura normal y/o anormal de la columna cervical. Las variaciones en la posición craneal, pueden inducir a errores en las medidas de la posición hioidea (39).

Los puntos, planos y ángulos a tomar en cuenta para el trazado son:

PUNTOS (Fig. 3)

C3: Se ubica en el ángulo anteroinferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical.
RGn: Llamado retrognation, definido según el autor como el punto más posteroinferior de la sínfisis mandibular 39 .Se sugiere la definición de éste punto como el punto más posteroinferior de la cortical posterior e interna de la sínfisis mandibular.
H (Hyoidale): Punto más superior y anterior del cuerpo del hioides.
H': Punto determinado por la proyección perpendicular del punto H sobre la línea RGn-C3.
ENP: Punto más posterior del Plano Palatino (ENA-ENP).
AA: Es el punto más anterior del cuerpo del atlas (C1).
OA: Es la distancia vertical entre la base del hueso occipital al arco posterior del atlas (C1).
C0: Punto ubicado en el borde inferior del hueso occipital u occipucio (39).

PLANOS (Fig. 4)

MGP (Plano de McGregor): Línea que conecta la base del hueso occipital (C0) con la espina nasal posterior (ENP).
PH (Plano Hioideo): Se extiende desde el punto H pasando por el eje largo de las apófisis mayores del hueso Hioideo.
OP: (Plano Odontoideo): Se forma con la línea que pasa por el ángulo anteroinferior de la odontoides a su ápice. Se extiende desde el punto superior y central de la apófisis odontoides hasta el punto anterior de su ápice (39).

ÁNGULOS (Fig. 5)

Ángulo del Plano Hioideo: Ángulo más superior y posterior formado por la intersección del Plano Hioideo con el Plano que une C3-Rgn (H. Rgn).
Ángulo del Plano Odontoideo o ángulo Posteroinferior (API): Ángulo formado entre el Plano MGP (C0-ENP) y el Plano Odontoideo (Punto más superior y posterior del proceso odontoideo con su ápice) (39).

Este trazado emplea las líneas y planos antes descritos. Estos se ubican en la región del hueso hioides, en la sínfisis mentoniana, la columna cervical y articulación occipito-atloidea. Se traza el triángulo Hioideo, con confluencia de los puntos cefalométricos RGn. (Regtrognation), H (Hioideo) y C3 (3ª vértebra cervical) La posición en sentido anteroposterior del hueso hioides queda determinada por la medidas del plano H-Rgn y H-C3 39. (Fig. 6)

La posición en sentido vertical del hueso hioides queda determinada por una perpendicular al plano C3-RGn que pasa por el punto H’ (39).
La posición tridimensional del hueso Hioides, está dada por el punto H. (punto Hioideo: punto más superior y anterior del cuerpo del Hioides) (39).
De éste análisis de Rocabado se utilizarán las mediciones del ángulo del Plano Odontoideo, la distancia del espacio suboccipital entre C0-C1, la profundidad de la columna cervical y la posición del hueso hioides (39).

SECUENCIA PARA EL TRAZADO CEFALOMÉTRICO

1. Trazar el plano MGP.
2. Trazar el OP.
3. Medir el ángulo odontoideo o API en la intersección de los planos MGP (C0-ENP) y OP (Plano odontoideo).
4. Medir la distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas o vértebra C1.
5. Trazar el triángulo Hioideo. Dibujando líneas desde C3 a RGN, desde C3 a H y desde este punto a RGn.
6. Evaluar la profundidad de la columna cervical (39).

OBSERVACIONES

En caso de una relación cervical normal la posición vertical del hueso Hioides debe ser bajo el plano RGn- C3, lo que daría una posición triangular positiva, como se puede observar en la Fig. 7 (39).

• Existe una relación cráneo-vertebral normal, cuando las vértebras se encuentran rectas y el hioides se ubica en el plano C3-RGn (39). (Fig. 8).

• En caso de existir una cifosis (inversión de la curvatura fisiológica de las 7 vértebras cervicales) cuando el ángulo OP-MGP u Odontoideo esté disminuido, se formará un triángulo negativo, ya que el hioides se ubicará por encima del plano RGn-C3 (39).
• Las posiciones cráneovertebrales son evaluadas utilizando el Ángulo del Plano Odontoideo o posteroinferior (API) producido por la intersección del plano de McGregor (MGP) y plano odontoideo (OP). Este ángulo tiene un promedio de 101° y puede variar tanto en rotación posterior (extensión) de cráneo o rotación anterior (flexión) (39).
• Se mide la distancia C0-C1: La distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas, siendo el promedio de 4 a 9 mm (39). (Figura 2).
• Se realiza la medición de la profundidad de la columna cervical: Se traza una línea tangente entre el margen posterosuperior del ápice del proceso odontoideo o de la segunda vértebra cervical (C2) y el punto posteroinferior del cuerpo de la séptima vértebra cervical (C7). En el punto medio de la cuarta vértebra cervical (C4) se traza una línea perpendicular a la tangente antes descrita y se mide la extensión de esta línea recta. La profundidad normal esperada es de 10 ± 2 mm, considerándose recta al medir menos de 8 mm; cifótica cuando los valores son expresados en cifras negativas (<1) y lordótica cuando los valores son mayores a 12 mm (39). (Fig. 9)

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para seleccionar la prueba estadística correcta, además de las características particulares de cada medida, se tomaron en cuenta factores tales como el tamaño de la muestra, el tipo de variables estudiadas y la hipótesis a contrastar. Entre los estadísticos empleados se señalan:

1. Se realizó un contraste de hipótesis mediante la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis, midiendo el grado de independencia de las diferentes variables. Para todos los contrastes de hipótesis realizados se empleó un nivel de confianza del 95% y un nivel de significación α= 0,05.
2. Se realizó correlación con esta prueba no paramétrica para ver si existían diferencias estadísticamente significativas en los niños entre 6 y 13 años de edad, comparando los diferentes tipos de maloclusiones Clase I, Clase II y Clase III la relación de la profundidad del ángulo cráneo-cervical, la distancia entre los espacios suboccipitales C0 - C1 y la posición del hueso hioides. Igualmente se fijó un nivel de confianza del 95% y un nivel de significación α= 0,05.

Para el procesamiento estadístico descriptivo e inferencial antes descrito se empleó el Software Estadístico SPSS para Macintosh, Versión Nº 20, en español.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos con respecto a la distribución de los pacientes de acuerdo al género, se obtuvo que de los 30 pacientes analizados, el 57% corresponden al género femenino, es decir 17 pacientes, y el 43% corresponden al género masculino, es decir 13 pacientes, en una relación de 1,31 : 1; lo cual se observa en el gráfico N° 1.

La distribución de los pacientes de acuerdo a la edad fue agrupada por intervalos de edades, de 6 a 9 años, los cuales conforman el 70% de la muestra y representada por 21 pacientes, y de 10 a 13 años que constituyen el 30% de la población y es representado por 9 pacientes. (Gráfico N°2)

La distribución de pacientes según la maloclusión esquelética está conformada por 10 pacientes para cada maloclusión, lo cual representa el 33% para maloclusión Clase I, 33% para Clase II y 33% para Clase III, siendo el promedio de edad de 8,77 años ± 1,83, las cuales se observan en el gráfico N° 3.

Igualmente la distribución de los pacientes según la desarmonía esquelética de las bases apicales determinada por la valoración de WITS está representada por 10 pacientes en cada maloclusión, correspondiendo el 33% para cada una. (Gráfico N° 4)

Al realizar la correlación de pacientes de acuerdo al ángulo posteroinferior (API) o Ángulo del Plano Odontoideo, producido por la intersección de los planos MGP/OP se obtuvo que el 23% de los pacientes se encuentran entre los valores normales, el 57% se encontraron con valores aumentados y el 20% se encontraron con valores disminuidos (extensión craneal), siendo el resultado promedio de 104,1° para la Clase I, 103,5° para la Clase II y 104,9° para la Clase III, los cuales se consideran valores no estadísticamente significativos de la Clase II y Clase III. Hay un predominio de la flexión craneal en los pacientes Clase III con respecto a la Clase I y Clase II. (Gráficos N° 5 y 6)

Los resultados obtenidos para la correlación de pacientes de acuerdo a la distancia C0/C1, tenemos que el 77% de los pacientes presentaron una distancia normal, el 17% de los pacientes presentaron una distancia aumentada y el 6% de los pacientes presentaron una distancia disminuida respectivamente. Los valores promedio son de 8,05 mm para la Clase I, 7,2 mm para la Clase II y 7,3 mm para la Clase III. Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos para la Clase II y Clase III en relación a la Clase I. (Gráficos N°7 y 8)

Los resultados obtenidos en la correlación de pacientes de acuerdo a la profundidad de la columna cervical, se obtuvo que el 37 % de los pacientes presentaron una profundidad normal, el 13 % de los pacientes mostraron una profundidad de la columna cervical aumentada y el 50 % una profundidad de la columna cervical disminuida; representado por los valores promedio de 7,4 mm para la Clase I, 6,6 mm para la Clase II y 6,95 mm para la Clase III. Estos resultados fueron estadísticamente significativos para la Clase II en relación a la Clase I y Clase III. (Grafico N° 9 y 10)

Los resultados obtenidos para la correlación de pacientes de acuerdo a la posición del hueso hioides y la formación del triángulo hioideo, se obtuvo que un 47% de la muestra presentó un triángulo hioideo negativo, un 43% un triángulo hioideo positivo y solo un 10% mostró la posición del hueso hioides a nivel del plano hioideo, éstos dos últimos valores representan una posición normal de hueso hioides, presentando una relación craneocervical normal en la mayor parte de la muestra. (Gráfico N° 11)

DISCUSIÓN

Los resultados de ésta investigación mostraron la correlación significativa positiva entre el ángulo posteroinferior o ángulo odontoideo y los parámetros del ángulo ANB y de Wits en pacientes con maloclusión de Clase II. En otras palabras, en pacientes con maloclusión de Clase II, cuando aumenta la inclinación cervical, los parámetros del ángulo ANB y de Wits también aumentan. Este hallazgo es congruente con el estudio de Solow y col (2), Hosseinzadeh y col (17), Capruso y cols, y Marcotte citado por Pachi y cols (22), demostrando que sí hay relación entre las maloclusiones y la postura de la cabeza y el cuello, expresando que pacientes con perfiles convexos mostraron una tendencia a extender la cabeza hacia arriba, disminuyendo la profundidad del ángulo craneocervical; siendo opuesto a los resultados encontrados por Solow y cols (15), Huggare y cols. citados por Solow y col (2) y Bjork citado por Marcotte (20), quienes encontraron un mayor ángulo craneocervical asociado a maloclusiones Clase II.

Al evaluar la posición del ángulo odontoideo o API a través del Trazado Cefalométrico de Rocabado, tenemos que el 57% de los pacientes con las tres maloclusiones presentaron el ángulo craneocervical aumentado, demostrando una flexión craneal, presente en la mayoría de los pacientes Clase III, coincidiendo con Watanabe y cols (1), Díaz (14), Rocabado (23), Villalón y cols (8), y Marcotte (20), quienes refieren que el ángulo aumentado se vincula con la longitud mandibular, es decir con una mandíbula mayor asociada a una columna cervical más inclinada; existiendo una correlación significativa entre la posición mandibular y la postura de la cabeza, y contrario a lo descrito por Huggare y col. citados por Solow y Sonnesen (2), los cuales encontraron una mayor flexión de la cabeza en los pacientes Clase II.

Los resultados obtenidos en este estudio para la postura craneocervical indicaron la presencia de flexión craneal en los pacientes con maloclusiones de Clase III, a diferencia de Michelotti y cols (35), que no encontraron una relación clínicamente significativa entre la postura de la cabeza con las maloclusiones.

En relación a la distancia C0-C1 se presenta dentro de valores normales para las tres maloclusiones, coincidiendo con los resultados obtenidos por Aldana y cols (13), Solow y cols (2, 15), García y cols (4), y Villalón y cols (8), quienes encontraron valores normales para la distancia C0-C1.

Los resultados obtenidos para la profundidad de la columna cervical en ésta investigación arrojaron valores disminuidos en el 50 % de la muestra estudiada, es decir, columnas más cifóticas, los cuales son opuestos a los resultados encontrados por Perinetti (25) y Motoyoshi y cols (34) con mayor representación en los pacientes Clase III, siendo resultados que coinciden con los obtenidos por D´Attilio y cols (36), Gadotti y cols (29), Nobili y Cols (37) y Huggare citado por García y cols (6) y Pérez y cols (21).

En relación a los valores del triángulo hioideo, la mayoría de los sujetos no presentaron alteraciones en la posición del hueso hioides en relación a la determinación de la curvatura fisiológica de la columna cervical, donde se observó que el 53% de los pacientes tienen una relación vertical normal del hueso hioides, que difieren con el 21.4% informado por García y cols (6), y también con D’Attilio y cols (36) y Aldana y cols (13), pero coincidiendo con los datos obtenidos por Armijo y cols (9), quienes reportaron que la posición del hueso hioides no fue estadísticamente significativo para el desarrollo de las maloclusiones.

CONCLUSIONES

•  Se presentó frecuencia de pacientes con el ángulo posteroinferior u odontoideo con valores aumentados, demostrando una flexión craneal en el 57% de los casos siendo estadísticamente significativo este resultado para los pacientes Clase III en relación a los pacientes Clase I.
• Los valores obtenidos en la distancia de C0-C1 resultaron normales en el 77% de los pacientes analizados, siendo los resultados estadísticamente significativos para los pacientes Clase II y Clase III, los cuales presentaron valores más bajos con respecto a los pacientes Clase I.
• La frecuencia de pacientes con una profundidad de la columna cervical disminuida constituye el 50% de la muestra estudiada, encontrándose valores estadísticamente significativos para la Clase II en relación a los pacientes Clase I y Clase III, lo cual indica la presencia de columnas más rectas con valores más bajos en los pacientes Clase II.
• Los valores obtenidos en la posición del triángulo hioideo resultaron normales en el 53% de los pacientes analizados, representado por un 43% de pacientes con el triángulo hioideo positivo y un 10% con el hueso hioides a nivel del plano hioideo, y el 47% de los pacientes presentaron un triángulo hioideo negativo, no siendo estadísticamente significativo para ninguno de los grupos estudiados.
• Existe una relación entre las estructuras craneocervicales encontrándose éstos en equilibro, indicando que si hubiese alteración en alguna de ellas esto se observaría en las estructuras adyacentes como por ejemplo en la mandíbula, siendo un factor importante en el desarrollo de funciones bucales y en el desarrollo de las maloclusiones.

RECOMENDACIONES

A partir de los resultados obtenidos en ésta investigación se puede sugerir y recomendar afianzar este resultado a través de estudios con una muestra más amplia, con la finalidad de establecer valores promedio para cada una de las maloclusiones. Se recomienda adicionar las variables del género y la edad, para comparar los resultados obtenidos entre ellos, ya que éstas no fueron consideradas en ésta investigación.

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