INTRODUCCIÓN
La conservación de los tejidos dentarios es el objetivo primordial de la profesión odontológica.(1) Hoy día, los adelantos en Odontología y el deseo de los pacientes de conservar su dentición han conducido al tratamiento y la conservación de los dientes que antes se hubieran extraído.(2)
El tratamiento endodóntico es realizado para prevenir o curar la periodontitis apical y retener el diente tratado en función. 3 Las decisiones restaurativas están basadas y condicionadas por la necesidad de tratamientos complementarios de ortodoncia, periodontales, así como por la edad del paciente.(4) La resección radicular (RR) es definida por la Academia Americana de Periodoncia como la remoción quirúrgica de una o más raíces de un diente multirradicular, incluyendo su área coronal correspondiente o no. Fue descrita desde 1884 por Farrar. Más tarde, Black describió estos procedimientos, y para 1950 la técnica de RR ya comenzaba a crear interés en la práctica clínica.(5)
Este procedimiento hace posible mantener dientes que estaban predestinados para exodoncia y debe seguirse por una restauración de la parte del diente que se ha conservado.(2)
El objetivo de este trabajo es analizar la alternativa de la hemisección radicular como procedimiento terapéutico conservador en un paciente con caries extensa y afectación parcial del piso de la cámara pulpar que involucraba el área de la furcación en un primer molar inferior.
CASO CLÍNICO
Paciente blanco, masculino, de 28 años de edad que acude a consulta por desplazamiento de obturación en molar inferior hacía aproximadamente 2 semanas y no era causante de sintomatología dolorosa., negó antecedentes patológicos, uso y reacciones alérgicas medicamentosas y antecedentes hemorrágicos.
El examen clínico oral evidenció destrucción coronaria en el diente 46 con exposición de la entrada de los conductos (Figura 1) y buen estado clínico de los dientes restantes de la hemiarcada.
Figura 1. Se evidencia la destrucción coronaria y la exposición de la entrada de los conductos.
La exploración de conductos con limas Hedstroem informó radiográficamente: a) destrucción parcial del piso de la cámara pulpar; b) rarefacción ósea periapical, ovalada, de aproximadamente 8mm de diámetro, con límites poco definidos e irregulares que compromete la raíz mesial; c) línea radiopaca en ápice distal no concluyente para diagnóstico (señalada en la figura) d) conductometría en raíz distal Rx= 21mm, Real= 22mm (Figura 2).
Figura 2. Exploración de conductos radiculares.
Se planteó el diagnóstico presuntivo de granuloma periapical en 46.
Se determinó en la conducta a seguir conservar la raíz distal: (Figura 3)
- Endodoncia en raíz distal.
- Hemisección radicular.
- Confección de corona funda de acrílico.
Figura 3. Se señala la distancia entre el reborde marginal de la bicúspide y la lima situada en la perforación, referencia para la hemisección. Esta lima paralela a la situada intraconducto denota la mesioversión del eje longitudinal de la raíz distal respecto al del 45 (línea negra), lo que favorecería las relaciones interproximales de la corona.
Se realizó endodoncia en la raíz distal en tres sesiones. Se obturó el conducto mediante la técnica de condensación lateral con gutapercha (Figura 4).
Figura 4. Obturación de conducto antes de realizar corte de gutapercha.
En la cuarta visita se realizó la cirugía endodóntica mediante los siguientes pasos:
- Asepsia y antisepsia.
- Anestesia con técnica conductiva (Lidocaína 2 %)
- Incisión tipo Neumann parcial para obtener un colgajo triangular.
- Decolado de mucoperiostio.
- Odontosección con fresa quirúrgica.
- Extracción de la raíz mesial, y adherido a esta fragmentos de la cápsula del proceso granulomatoso.
- Curetaje del alvéolo.
- Limado e irrigación del alvéolo.
- Radiografía comprobatoria (Figura 5).
Figura 5. Radiografía para corroborar extracción de la raíz mesial.
- Reposición de los tejidos con seda 3.0 cubriendo el alvéolo. (Figura 6).
Figura 6. Colgajo triangular reposicionado mediante puntos simples con seda 3.0.
Se indicó Amoxicilina 500mg cada 8 horas vía oral, Vitamina C 500mg diarios e indicaciones generales. Se retiró sutura a los 7 días.
Cinco semanas después se evoluciona clínica y radiográficamente (Figura 7). No se encontraron signos o síntomas negativos. Se rehabilitó protésicamente mediante corona funda de acrílico elaborada en clínica (Figura 8), previa colocación de perno intraconducto y la conformación de un muñón con acrílico. El paciente se evolucionará hasta los 2 años de completado el tratamiento.
Figura 7. Radiografía evolutiva a las cinco semanas que muestra cicatrización y fragmentos del sellado temporal desplazado.
Figura 8. Corona funda en 46 que mantiene óptimas relaciones oclusales e interproximales.
DISCUSIÓN
El periodonto está anatómica y funcionalmente interrelacionado con la pulpa dental.6 Así pues, un estímulo infeccioso crónico en el tejido pulpar puede establecer una lesión periapical. El granuloma es generalmente asintomático. La perforación radicular es una comunicación artificial entre el sistema del conducto radicular y los tejidos de soporte del diente o a la cavidad oral; con frecuencia se producen por caries dental extensa u origen iatrogénico.(7)
Los objetivos principales del tratamiento de endodoncia no quirúrgico son la prevención y/o eliminación de periodontitis apical junto con la resolución de signos y síntomas causados por lesiones pulpares irreversibles.(8)
La hemisección representa un tratamiento conservador que tiene como objetivo mantener, en lo posible, la estructura dental sin tener que sacrificar el diente en su totalidad,(2) y según Milanés et al.(9) señalan que el pronóstico de la hemisección radicular es tan bueno como el de cualquier tratamiento de conductos siempre que el caso haya sido correctamente seleccionado, la endodoncia se haya realizado adecuadamente y los procedimientos protéticos y periodontales se realicen adecuadamente. Rojas et al. y Soroa et al.(5,10) reseñan en sus trabajos el pronóstico a largo plazo con este tipo de tratamiento. La capacidad y el entrenamiento del profesional y su equipo serán claves a la hora de aspirar al éxito clínico.(11)
En este caso clínico, las opciones de tratamiento incluían extracción, colocación de prótesis parcial removible o implante. El paciente decidió mantener el diente, por lo que la hemisección representó una alternativa favorable donde se conservó la función y la estética al paciente sin la necesidad de remover la raíz no afectada.
CONCLUSIONES
El tratamiento endodóntico y la hemisección radicular con posterior rehabilitación permitió demostrar que las perforaciones radiculares en dientes con patologías periapicales crónicas no necesariamente deben ser causa de una pérdida dentaria por lo que la cirugía endodóntica puede ser una alternativa a la exodoncia y debe ser evaluada como opción de tratamiento.
Esta modalidad es factible poder realizarla en la consulta de atención primaria, pero se requiere de conocimientos y destreza del profesional.
Referencias Bibliográficas
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- 10. Soroa Padrón Y, Pavón Gutiérrez IC, Quintana Catillo M, Peterssen Valdes-Avila J. Hemisección radicular como procedimiento conservador de dientes pilares de prótesis fija. En: Estomatología 2015, La Habana; 2015 [citado 18 Nov 2019]. Disponible en: http://www.estomatologia2015.sld.cu/index.php/estomatologia/nov2015/paper/viewFile/854
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