Parapremolares bilaterales en la mandibula no erupcionados: reporte de caso.

INTRODUCCIÓN

Los dientes presentes en exceso de la serie normal de dentición se llaman dientes supernumerarios. La condición de tener dientes supernumerarios se refiere como hiperdoncia. Los dientes supernumerarios pueden presentarse en dentición primaria o permanente, pero se presentan con mas frecuencia en dentición permanente(1).Pueden ser únicos o múltiples, y erupcionada, retenidos o impactados, los múltiples generalmente se ven impactados y se observan de forma característica en la displasia cleidocraneal y en el Síndrome de Down2.Se tratan de elementos de conformación anatómica variable, en su mayoría dentículos de aspecto periforme, muchas veces con la apariencia de un minúsculo canino o conoides(3, 4). Los dientes supernumerarios pueden ser un hallazgo fortuito en una radiografía o la causa para la falta de erupción de dientes permanentes.

La denominación de diente supernumerario involucra genéricamente a las distintas formas de presentación de estos elementos, en la práctica y considerando aspectos clínicos y embriológicos relevantes, es necesario efectuar una correcta diferenciación entre dientes supernumerarios y dientes suplementarios, ya que los primeros se forman por la dicotomía del germen dentario en partes desiguales, en tanto que los segundos los hacen a partir de ese mismo fenómeno pero en partes exactamente iguales(4).

Los dientes supernumerarios aislados son mas comunes(3). Aunque estos pueden presentarse en cualquier localización, tienen predilección por ciertas locaciones. Son mucho más frecuentes en maxilar (90%) pero pueden ocurrir en cualquier parte de la mandíbula (10%)2,1. Con mayor incidencia en el sexo masculino que en el femenino(4). Los dientes supernumerarios temporales son raros; sin embargo, cuando existen, el mas frecuentes es el incisivo lateral superior, segundo el cuarto molar superior y en tercer lugar de frecuencia el tercer premolar inferior(2,5).

Los parapremolares bilaterales son extremadamente raros. Describimos el hallazgo de dos parapremolares bilaterales no-sindrómicos en un paciente masculino de 25 años.

GENERALIDADES

La incidencia de supernumerarios es de 0.2% a 0.9% de la población general y se ven con más frecuencia en dentición permanente(6). Aproximadamente el 90% de los casos documentados en el maxilar superior contaron con una fuerte predilección por la región incisiva (mesiodens), seguida de los cuartos molares maxilares y mandibulares (distomolares o distodens), premolares (parapremolares), caninos y por ultimo incisivos laterales(7). La hiperdoncia exhibe un predominio masculino de 2:1.

La presencia de dientes supernumerarios anteriores causa numerosas alteraciones en los dientes vecinos, siendo las más habituales la sobreretención, la erupción ectópica y el retraso o incluso el fracaso eruptivo de los permanentes. Otras alteraciones descritas son: malposiciones, rotaciones, impactaciones, necrosis pulpar, disminución de la altura dentoalveolar anterior, pérdida de espacio por mesialización de incisivos laterales o por erupción precoz de caninos, diastemas interincisales, resorción o dilaceraciones radiculares, erupción nasal y degeneración quística(8,9,10,11).

Etiopatogenia: La etiología de la hiperdoncia no es aún conocida por lo que se han propuesto varias teorías; la más aceptada es la teoría de la hiperactividad de la lámina dentaria(12).

Diagnostico

Los dientes supernumerarios pueden ser identificados por medio de un examen clínico inspeccionando el numero total de dientes de acuerdo a la formula dentaria (temporal o permanente). Se recomienda confirmar el diagnostico por medio de radiografías intraorales y extraorales. El examen radiográfico por realizar en estos casos no escapa a los conceptos expuestos paracualquier pieza retenida, independientemente de su localización, número, conformación anatómica, procesos patológicos asociados4, etc. 

La radiografía más utilizada es la panorámica, debido a que permite visualizar de manera global la ubicación de los dientes supernumerarios con respecto a las estructuras anatómicas vecinas(13,14), más sin embargo se recomienda la utilización de radiografías oclusales, lateral de cráneo y en algunos casos donde la localización es difícil de establecer se sugiere utilizar tomografía computarizada, ya que provee la reconstrucción de imágenes en tres dimensiones(14).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 25 años de edad, de género masculino, quien acude a consulta por presentar odontalgia en el sector postero-inferior derecho. El paciente se observa en buenas condiciones de salud general; en la anamnesis complementaria, no se hallaron desórdenes sistémicos o anomalías en su historia personal ni familiar. Clínicamente se observa aparatología de ortodoncia en la arcada superior, restauraciones defectuosa en la U.D. 1.6, 1.5, 2.7, 2.8, ausencia de la U.D. 2.6, y perdida de sustancia calcificada en la U.D. 4.6. Se le solicita una radiografía panorámica (Imagen 1). El análisis radiográfico revela dos estructuras radiopacas compatibles con dos parapremolares con formación radicular completa; localizadas entre las raíces de los caninos y primeros premolares inferiores.

Imagen 1. Ortopantomografía. Obsérvese los premolares supernumerarios entre el 3.4 y el 3.3 y entre el 4.3 y 4.4

Luego se realiza una radiografía oclusal inferior (Imagen 2) para evaluar su posición con respecto a las raíces de los primeros premolares y caninos.

Después de realizar el examen clínico, analizar la Ortopantomografía y la radiografía oclusal, fueron diagnosticado los dientes supernumerarios como parapremolares, por su ubicación y anatomía. Se informo al paciente de la anomalía de numero que presentaasí mismo como cual es el origen de la odontalgia (caries clase II Ocluso-distal en U.D. 4.6) y se planteo como tratamiento, la eliminación de la caries en la U.D. 4.6 y colocación de resina compuesta, y las extracciones de los parapremolares.

ACTO QUIRÚRGICO

En el procedimiento se utilizo anestesia local con cuatro tubos de lidocaína al 2% y lidocaína 1:100.000 aplicando la Técnica Troncular y Técnica infiltrativa bilateral (Imagen 3 y 4)

Se verifico el efecto del anestésico. Con un bisturí bard-parker número 3 y hoja No. 15se realizo una incisión intrasulcular con descarga mesial hasta el hueso y con el sindemostomo se procedió a levantar el colgajo sulcular triangular (Imagen 5). Se realizo una osteotomía, para lograr un mejor abordaje mediante el uso de fresas quirúrgicas(Imagen 6).

Se utilizo elevadores rectos finos y medios para luxar los dientes accesorios para posteriormente lograr su extracción (Imagen 7 y 8). Este procedimiento se realizo del lado derecho y posteriormente en la misma cita se extrajo bajo los mismos tiempos quirúrgicos el para-premolar del lado izquierdo.

Finalmente se realizó, hemostasia local, limpieza del área, irrigación con solución salina, reposición del colgajo y se sutura colocando puntos simples en O con sutura reabsorbible (Catgut 3-0). (Imagen 9).

DISCUSIÓN

• No hay estudios completos que expliquen la etiología exacta de los dientes supernumerarios. Aunque se han propuestos varias hipótesis. Entre ellas están: Teoría filogenética de atavismo,
  Teoría de la dicotomía del Brote Dentario (división de solo un brote dentario en dos homólogos o partes heterogenias), Teoría de la Hiperactividad de la Lamina Dentaria y laTeoríaGenética (un rasgo dominante de un autosoma). Siendo la más aceptada la Teoría de la Hiperactividad de la Lamina Dentaria.
• No existe unanimidad para el manejo de los dientes supernumerarios, ya que la conducta a seguir esta determinada por las alteraciones causada por los mismos.
• Hay muy pocos estudios que describan la presencia de supernumerarios para-premolares en mandíbula o maxilar. En el caso reportado los supernumerarios extraídos eran de tipo suplementario y localizados entre las raíces del primer premolar inferior y el canino inferior. Las coronas clínicaspresentaban dos cúspides semejantes a la anatomía del primer premolar inferior, por lo que se diagnosticaron como Dientes Para-premolar.

CONCLUSIONES

Los dientes supernumerarios pueden estar presentes en cualquier región de la cavidad bucal. Aunque la aparición de los para-premolares mandibulares sea rara, las investigaciones radiográficas juegan un papel importante y decisivo en el correcto diagnostico de los mismos. Además de la ortopantomografía, en algunos casos debemos completar el estudio radiológico con una radiografía periapical, oclusal, lateral de cráneo o tomografía computarizada para determinar la localización exacta y la relación con estructuras adyacentes, antes de realizar su extracción. Los para-premolares son dientes supernumerarios localizados en la región premolar, con anatomía similar a un premolar. 

La identificación clínica y radiográfica de todos los dientes es muy importante para una buena planificación del tratamiento. Puede ser difícil de formular un plan de tratamiento ideal para todos los casos con los dientes supernumerarios, pero este dependerá del tipo y de la posición de los dientes supernumerarios, así como su relación con los dientes adyacentes.

Todo procedimiento médico debe estar protocolizado para que exista mayor predictibilidad de los resultados. Los pacientes con dientes supernumerarios exigen de los clínicos un tratamiento multidisciplinario, donde deben interactuar ortodoncistas, odontopediatras (en caso que lo amerite), y cirujanos orales; con esto se logra una correcta planificación para lograr soluciones exitosas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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