Dientes blancos sin sensibilidad. Reporte de caso

Introducción

La búsqueda por una solución estética para dientes con mala formación, cariados, fracturados y manchados(1) han sido procedimientos odontológicos de rutina en los consultorios odontológicos en los últimos años, debido al hecho que la población está más consciente de la estética de la sonrisa.

La saliva y muchas sustancias exógenas encontradas en la cavidad bucal pueden provocar el manchado de dientes y de restauraciones(2). Siendo esas alteraciones del color una de las principales preocupaciones de los pacientes con relación a la estética. Debido a esto, se ha observado que el blanqueamiento de dientes pigmentados se tornó uno de los tópicos más importantes en la estética dental(3) y con eso se ha convertido cada vez más popular(4).

Este cuadro se asoció con la aparición en el mercado de gran cantidad de productos blanqueadores con el sello de aceptación de la Asociación Dental Americana (ADA)(5) y el desarrollo de nuevas técnicas de blanqueamiento dentario(6).

Muchas técnicas de blanqueamiento han sido conocidas por los odontólogos por más de 100 años, existen diversos tipos de blanqueamientos, siendo los principales: los del consultorio odontológico para dientes tratados y no tratados endodóncicamente y también el casero4 o la asociación de ambos(7). Sin embargo, para el éxito de estas modalidades el conocimiento de la aplicación, etiología, diagnóstico, la técnica clínica correcta y la selección adecuada de los materiales blanqueadores son imprescindibles.

Para el blanqueamiento realizado en el consultorio, objeto de este trabajo, fue utilizado el peróxido de hidrógeno en la concentración de 25 a 50% asociado o no(7-9) a algún tipo de energía luminosa que acelera el proceso blanqueador10, lo que lleva a resultados visibles en una o dos sesiones(7,11), sin embrago, algunos autores reportan que la efectividad y la durabilidad del blanqueamiento realizado en el consultorio odontológico es más corta que el blanqueamiento realizado en el hogar, además, de las preocupaciones constantes de los odontólogos que realizan este procedimiento en cuanto a la sensibilidad dentinaria y las lesiones pulpares(7,12-13).

De este modo, es necesario estar al día con los nuevos conocimientos, pues todavía existen algunas dudas(14), como la acción de estos geles blanqueadores sobre los materiales de restauración y también el efecto de los mismos en la cavidad bucal, utilizando modelos in situ o in vivo adecuados(4).

Aquí reportamos un caso clínico donde hubo éxito clínico en términos de color y sensibilidad, además de la satisfacción del paciente.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, brasilera, compareció a la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto, San Paulo, Brazil, con queja de decoloración dentaria. En el examen fue verificada una coloración amarillenta en el tercio cervical de todos los dientes (Figura 1). Se obtuvo el consentimiento de la paciente después de ser informada sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con el blanqueador Pola Office® y sobre la posible publicación del caso clínico.

Al inicio del tratamiento, se obtuvo el color dentario original, utilizando una guía de colores Vita®, el color que más se semeja al de la paciente resultó el color A3, para utilizarlo como color base, enseguida, la superficie coronaria fue pulida con piedra pómez para remover las sustancias orgánicas y luego fue aplicado fluoruro en gel (Dentsply Indústria e Comercio, Petrópolis – RJ®, Brasil).

El gel aclarador Pola Office ® (SDI Brasil Industria e Comercio Ltda., São Paulo, SP, Brasil) es un sistema de blanqueamiento dental para consultorio, siendo un gel a base de peróxido de hidrógeno al 35%, con un pH neutro y que contiene nitrato de potasio como desensibilizante. Para iniciar el proceso de blanqueamiento, fue colocado un separador de mejillas y se realizó la protección de los labios con vaselina. El margen gingival fue aislado con 1mm de barrera fotoactivada (Top dam® – FGM Produtos Odontológicos), puesto que el peróxido de hidrogeno3 puede causar daños a los tejidos blandos. Después de la polimerización de la barrera por 20 segundos, se inició el proceso de blanqueamiento. Para la aplicación del agente blanqueador, se realizó la mezcla de dos jeringas (sistema automezcla) y enseguida fueron realizadas 3 aplicaciones de gel sobre la superficie vestibular de los dientes, por un período de 8 minutos para cada aplicación. No fue realizada la fotopolimerización por luz, por ser un procedimiento opcional del fabricante, por tanto, se optó por no realizarlo. Al final de las tres repeticiones fue realizada la aspiración, lavado final de la arcada que fue sometida a blanqueamiento y remoción de la barrera gingival.

Una vez culminado el paso anterior, se realizó el aislamiento relativo de la cavidad bucal con algodón y la aplicación del fluoruro durante 1 minuto. A continuación, fue removido el fluoruro y se realizó la toma del color final que fue identificada como A1 de la misma guía de colores Vita® (Figura 2). No se observó inflamación gingival y la paciente no reportó sensibilidad después del blanqueamiento.

Discusión

Aunque exista una diversidad de materiales restauradores estéticos disponibles para resolver el oscurecimiento dentario(15). el blanqueamiento dentario todavía es el más conservador, económico16 y más efectivo(17), actualmente disponible para el paciente. Varios factores desempeñan un papel importante en la decisión del plan de tratamiento y éxito en los resultados, dentro de estos, están los factores de riesgos relacionados al paciente como la edad, expectativas y accesibilidad, y los factores clínicos que incluyen la disponibilidad de materiales blanqueadores y el conocimiento de la ciencia, incluyendo metodologías y técnicas utilizadas(15,18-19).

Dentro de los sistemas de blanqueamiento disponibles, el utilizado en el consultorio es habitualmente un proceso rápido, siendo los resultados evidentes después de una única visita(15). Muchos pacientes prefieren el tratamiento blanqueador realizado en el consultorio odontológico por requerir menos participación de los pacientes(15,20) y por ser más rápido(21-22).

Varias son las indicaciones y las contraindicaciones del blanqueamiento en el consultorio odontológico, dentro de las indicaciones están principalmente el manchado adquirido en esmalte y dentina, manchas amarilladas, manchas debido al envejecimiento y decoloración de los dientes por causa de los tratamientos con tetraciclina, hipoplasia, dientes con fisuras profundas y superficiales, línea de fractura de dientes con grandes restauraciones anteriores, con patologías periapicales, dientes presentando extrema sensibilidad al tacto, calor, frío o dulce, pacientes fumadores, pacientes con expectativas irreales sobre estética, dientes con pérdida de la superficie dentaria debido a abrasión, desgaste y erosión(15).

Como el fabricante indicó como opcional la utilización de la luz para activación del gel blanqueador, se optó por no utilizarla, ya que esta activación todavía es discutible(22-23), no estando muy claros los beneficios de la utilización de luz(24) y por existir reportes de estudios in vitro previos que indican que la aplicación de gel blanqueador asociado a la exposición de luz halógena produce más efectos citotóxicos en las cultivos celulares de odontoblástos que la aplicación del peróxido de hidrogeno sin asociación a la luz25 relacionado esto al aumento de la temperatura de la pulpa dentaria(24).

El lado deletéreo más común5,15 del blanqueamiento dentario conjuntamente con la irritación gingival y la alteración gustativa es la sensibilidad dentaria post- tratamiento(22,26).

El gel blanqueador Pola Office® es un sistema de blanqueamiento dental para consultorio, que contiene un gel a base de peróxido de hidrógeno al 35% que se le atribuye la sensibilidad post operatoria en casos de blanqueamiento dentario(27). Seale et al.(28) demostró que el peróxido de hidrógeno al 35% causa daños a la pulpa dentaria, provocando un infiltrado inflamatorio, ruptura de algunos odontoblastos, hemorragia y también resorción interna, sin embargo, son daños aparentemente reversibles. Son estas alteraciones pulpares inflamatorias que están señaladas como posibles causantes de la sensibilidad post blanqueamiento(27).

La sensibilidad dentaria puede ser mejorada realizando el blanqueamiento dentario en días alternos, reduciendo el tiempo de blanqueamiento de cada aplicación,(5) otra forma de controlar este problema es realizando aplicaciones tópicas de fluoruro de sodio al 2% antes de realizar el blanqueamiento, que según, Reis et al.(29), reduce la prevalencia y intensidad de la sensibilidad dentinaria inducida por el blanqueamiento, debido al hecho de que este agente tapona los túbulos 30 precipitando fluoruro de calcio (aproximadamente 0,05 micrómetros) y aumenta la dureza del esmalte(30). Sin embargo, aunque este proceso ocurra, el autor(29) demostró que este procedimiento no perjudica el resultado del blanqueamiento. La utilización del fluoruro de sodio después del proceso blanqueador, también puede contribuir a disminuir la sensibilidad dentaria(3,31), posiblemente por el mismo motivo de la aplicación inicial.

Otro aspecto observado es que el gel blanqueador utilizado en este caso clínico, contiene nitrato de potasio, que actúa en las terminaciones nerviosas bloqueando la transmisión de los impulsos nerviosos, teniendo aparentemente una acción analgésica o efecto analgésico sobre las fibras nerviosas(32). Tal vez este mecanismo diferente de desensibilización pueda ayudar a prevenir o disminuir la sensibilidad dentinaria durante el protocolo de blanqueamiento(31).

La prevención de lesiones gingivales debe ser realizada rígidamente utilizando barreras fotopolimerizables o aislamiento absoluto, pues es una desventaja del blanqueamiento en el consultorio como también la hipersensibilidad3, con esa finalidad se utilizó el aislamiento con una barrera fotopolimerizable (Top Dam)®.

Todas estas precauciones fueron tomadas realizando una correcta y consciente aplicación de los productos disponibles contra sensibilidad teniendo como resultados la ausencia de sensibilidad post tratamiento relatada por la paciente, siendo este aspecto evaluado a través de los criterios: ausente, leve, moderado y grave(29). La paciente también quedó satisfecha con el resultado obtenido del blanqueamiento.

Así, se puede decir que hubo éxito en el tratamiento propuesto, pues el blanqueamiento en dientes vitales correctamente realizado requiere eficacia sin causar daños a la pulpa dentaria, lo que fue verificado por la ausencia de dolor y por la satisfacción del paciente.

Conclusión

El blanqueamiento dentario cuando está bien indicado y cuidadosamente realizado utilizando barreras gingivales y desensibilizantes se pueden obtener resultados extremadamente satisfactorios, tanto con relación al color del diente y a la ausencia de sensibilidad post tratamiento.

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