¿Qué saben los médicos especialistas sobre la relación entre bifosfonatos y osteonecrosis maxilar?

INTRODUCCIÓN

Los bifosfonatos son análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgánicos, se utilizan principalmente en el tratamiento y la prevención de las metástasis, en otras condiciones relacionadas como la hipercalcemia maligna, en el manejo de lesiones líticas como es el caso del mieloma múltiple (1-4). Sin embargo la indicación más frecuente y común es la osteoporosis como consecuencia de la edad postmenopáusica e inclusive para la osteopenia (5).

En el año 2003 se conoció el primer caso de osteonecrosis maxilar (OM) asociada a bifosfonatos (BF) por el Dr. Robert Marx (6). Así, los años posteriores se empezaron a estudiar y conocer los efectos adversos de estos medicamentos, incluyendo el desarrollo de osteonecrosis en mandíbula y maxilar (7-9). El mecanismo por el cual los bifosfonatos inducen osteonecrosis de los maxilares es debido a la inhibición de la actividad osteoclástica que produce el medicamento, trayendo como consecuencia la disminución en la irrigación del hueso (10-12).

La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) publicó en 2009 el último documento actualizado con su posición sobre los bifosfonatos relacionados con OM, refiriendo que para distinguir la osteonecrosis de los maxilares de otras condiciones de retraso en la cicatrización, los pacientes deben presentar tres características: 1. Presentar tratamiento actual o anterior con un bifosfonatos. 2. Hueso expuesto en la región maxilofacial, que persiste durante más de ocho semanas. 3. Sin antecedentes de radioterapia en los maxilares (13,14).

Si se desea analizar el grado de remodelación ósea, así como establecer una línea de referencia inicial con la que hacer comparaciones posteriores, o cuando en casos de consumo de BF orales durante más de 3 años vaya a llevarse a cabo un procedimiento quirúrgico debe determinarse el nivel de telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX) en sangre (este telopéptido es “cortado” de la molécula de colágeno por los osteoclastos durante la reabsorción ósea, de modo que su nivel en sangre es proporcional al grado de actividad resortiva - osteoclástica)(15-17).

Actualmente el uso de bifosfonatos va en incremento por parte de médicos especialistas para el tratamiento no solo de cáncer sino de osteoporosis e inclusive osteopenia. Según varios estudios, el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de los maxilares por parte de un paciente con osteoporosis, al cual se le administra bifosfonatos por vía oral es de un 0,1% (10 casos por 10.000) y en pacientes que toman bifosfonatos orales por más de 4 años aumenta el riesgo al 0,21% (21 casos por 10.000). En los pacientes a los que se les administra una terapia de bifosfonatos por vía intravenosa durante 3 años, presentan un riesgo aún mayor, reportado un 0,017% (1.7 casos por 10.000 pacientes). En pacientes con cáncer de mama, a los que se les realiza una extracción dental, tienen un riesgo de entre 1% y 11%, mientras que en pacientes con cáncer de próstata y mieloma múltiple va entre 3%-17% y 3%-18% respectivamente. Además debemos tomar en cuenta diferentes factores de riesgo y medicación a la cual pueden estar asociados estos pacientes. Debido a ese aumento en el tratamiento con bifosfonatos, cada vez hay más pacientes que acuden a la consulta odontológica que desconocen las posibilidades de complicaciones en sus tratamientos (18).

OBJETIVO

Evaluar el nivel de conocimiento por parte de los médicos especialistas que recetan este tipo de medicamentos y las posibles complicaciones que dicho medicamento pueda tener.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fue realizada una encuesta (TABLA I) a cien (100) médicos especialistas en distinta áreas como: ginecología, traumatología, endocrinología, oncología, medicina interna y residentes de distintas clínicas y hospitales. Cada encuestado debió firmar un consentimiento informado antes de realizarle dicha encuesta. Cada una de las encuestas está constituida por doce (12) preguntas, donde ocho (8) preguntas eran de selección simple y cuatro (4) eran de selección múltiple; si así lo deseara el encuestado. Dicha encuesta fue validada previamente a su utilización. El trabajo fue analizado estadísticamente de forma descriptiva. Los profesionales que no sabían lo que son estos medicamentos (Bifosfonatos) se excluyeron del análisis descriptivo en los gráficos y tablas, solamente se tomó el valor porcentual de referencia.

RESULTADOS

Del total de 100 médicos encuestados un 23% no sabe qué son los bifosfonatos ni cómo se administran, sólo un 34% sabe qué es la osteonecrosis maxilar. Un 53% no sabe cómo se produce la OM. El 86% conoce el mecanismo de acción de los BF, quedando un 14% ignorante al respecto. Un 83% conoce al menos una marca comercial de BF. El 81% de los médicos encuestados no sabe qué es el CTX y para qué se utiliza. El 56% no conoce ninguna medida preventiva en pacientes bajo tratamiento con BF que deban ser sometidos a procedimientos quirúrgicos odontológico.

Un 82% dice que sí hay que tener cuidados especiales en pacientes que toman BF a la hora de realizar un tratamiento odontológico y un 18% no.

Tan solo un 19% sabe todos los tipos de pacientes que pueden recibir este tratamiento.

Solo un 2% conoce todas las áreas médicas que manejan este medicamento.

Al preguntar qué procedimiento odontológico era de alto riesgo sólo un 2% estuvo en lo correcto.

Y sólo un 4% sabía dar las recomendaciones indicadas en pacientes que ingieren BF con respecto a las consultas odontológicas.

DISCUSIÓN

La osteonecrosis maxilar es una patología asociada a una alteración del aporte sanguíneo o a una inhibición de la osteoblastogénesis e incremento de la apoptosis de los osteocitos que generalmente viene dado por el consumo de medicamentos como los bifosfonatos. Esta entidad ha llegado a ser frecuente en la comunidad médica y odontológica en los últimos diez años; debemos resaltar que los bisfosfonatos orales e intravenosos tienen efectos beneficiosos para pacientes de ciertas condiciones que incluyen la prevención y tratamiento de la osteoporosis primaria y secundaria, hipercalcemia, mieloma múltiple, y osteolisis debido a las metástasis óseas y la enfermedad de Paget. Igualmente sus efectos colaterales se pueden prevenir si la salud bucal se evalúa antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos o después de un breve período de tiempo.

El diagnóstico de esta condición se basa en la definición dada por la OMS que consiste en “un área de hueso expuesto que persiste durante más de 8 semanas en ausencia de radiación previa y/o metástasis en la mandíbula” 19. Es conveniente plantear que desde 2008, varios estudios independientes han informado de que la OM no siempre se presenta con solo esas características. Otras variedades se caracterizan por un número de manifestaciones clínicas que se desarrollan en ausencia de necrosis ósea visible, pero incluyen el dolor en los maxilares, fístula, dientes móviles, inflamación, y en casos avanzados, fractura patológica de la mandíbula, por lo tanto sugieren que algunos informes previos pueden haber subestimado la verdadera incidencia de necrosis ósea de la mandíbula (20).

Actualmente el uso de los bifosfonatos ha ido aumentando por parte de los médicos especialistas para el tratamiento de múltiples lesiones óseas como lo son la osteoporosis e inclusive la osteopenia sin tener conocimiento de los efectos secundarios o complicaciones que pueden desencadenar.

El Dr. Robert Marx hace referencia a que la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos se centra en el diagnóstico, tratamiento y posibles soluciones para la cura de esta lesión. Hasta el momento no existe intervención terapéutica que pueda revertirla de forma inmediata pero si existen varios protocolos que ayudan a mejorar la involución de estas lesiones en los pacientes que las padecen y darles mejor calidad de vida (21). Desde la primera descripción de la necrosis ósea en pacientes que reciben este tipo de medicamentos, se han publicado cientos de estudios sobre el tema y varias sociedades vinculadas al área de la salud internacional han publicado protocolos y directrices. Sin embargo, todavía hay muchas controversias en cuanto a la clasificación, manejo y prevención (22).

Aunque no está completamente dilucidada su fisiopatología, se han identificado ciertos factores de riesgo. El tratamiento requiere por lo general un tratamiento conservador. El abordaje de este trastorno requiere la identificación de pacientes de riesgo con el fin de aplicar medidas preventivas(23).

Los factores de riesgo locales incluyen características anatómicas donde sobresale el hueso cortical con una cobertura mucosa delgada como en torus y exostosis, lo que implica mayor riesgo de necrosis; también la enfermedad periodontal o cualquier intervención quirúrgica que rompa el revestimiento de la mucosa, especialmente extracciones dentales. Adicionalmente se ha indicado que la osteonecrosis mandibular en pacientes tratados con BF parece estar provocada en el hueso expuesto por la contaminación bacteriana posterior, por lo general después de la extracción dental(24).

El conocimiento de los médicos especialistas que manejan estos medicamentos es de real importancia ya que ellos deben de estar en la capacidad de poder identificar y prevenir esta lesión, sobretodo actualmente que el uso de bifosfonatos ha aumentado indiscriminadamente para el tratamiento de lesiones óseas como la osteopenia y la osteoporosis. Consideramos que si los especialistas tuvieran un dominio absoluto de la acción y consecuencias de estos medicamentos se podrían prevenir tratamientos invasivos por parte del odontólogo tratante o en su defecto, realizar dichos tratamientos previos a la medicación con bifosfonatos, así como debe existir una interconsulta previa entre el médico especialista y el odontólogo, para así mejorar la calidad de tratamiento del paciente (25,26).De esto se deriva la importancia de crear políticas públicas de difusión para dar un mejor conocimiento del tema.

En nuestro estudio podemos observar que no existe un dominio del tema por parte de los médicos especialistas que suelen recetar bifosfonatos, ya que se observa un desconocimiento sobre la relación entre la toma de estos medicamentos y sus posibles consecuencias o efectos secundarios a nivel de los maxilares si no se toman las medidas adecuadas antes, durante y después de las diferentes terapias aplicadas en los pacientes, dependiendo de la enfermedad o patología que sufran. Así mismo, se observa un desconocimiento sobre las diferentes recomendaciones que se deben dar a un paciente bajo este tratamiento.

Es conveniente destacar que en el Perú, 2009, una resolución explica los efectos secundarios que puede producir el uso de los bifosfonatos, y asigna protocolos para los médicos, antes de indicar estos medicamentos, incluyendo la evaluación del sistema cardiovascular, muscular, así como remitir al paciente a un odontólogo para la evaluación e indicación del tratamiento bucal pertinente. Es una manera de prevenir de manera eficaz la instauración de una OM, ofreciendo al paciente una mejor calidad de tratamiento (27,28).

Recientemente, también en los países escandinavos se ha insistido sobre la comunicación entre los odontólogos, cirujanos bucales y maxilofaciales con oncólogos, hematólogos, urólogos, endocrinólogos y los médicos generales, como de gran importancia. Hay una necesidad de contínuas actualizaciones y de informes de las observaciones clínicas y experiencias entre colegas para la mejora de los conocimientos sobre el manejo de la OM. Los odontólogos generales y especialistas deben seguir el curso de los agentes antirresortivos y nuevos regímenes de tratamiento para diferentes trastornos del esqueleto. Destacan que en esos países este seguimiento tendrá un valor educativo, promoviendo el intercambio interdisciplinario, beneficioso para la atención al paciente (29).

Hacemos énfasis en ciertas especialidades médicas ya que los bifosfonatos son medicamentos antirresortivos usados en la prevención y tratamiento de diferentes patologías como son las fracturas en pacientes con osteoporosis y metástasis óseas, la osteoporosis postmenopáusica, en adición a terapias hormonales y en la quimioterapia donde se observa una reducción de complicaciones esqueletales, en el cáncer de próstata, en mujeres que sufren cáncer de mama avanzado con metástasis óseas, en la reducción de metástasis óseas en pacientes que sufren de mieloma múltiple, entre otras, por lo que profesionales como los oncólogos, urólogos, ginecólogos, traumatólogos y endocrinólogos son los encargados de diagnosticar y tratar dichas patologías de manera multidisciplinaria(30).

Por lo anterior sin duda es importante destacar la necesidad de implementar políticas de difusión de información preventiva referente a esta relación y las precauciones al prescribir este tipo de medicamentos, teniendo presente el aspecto odontológico previo y durante tratamientos quirúrgicos.

Debemos resaltar que en la literatura actual no hay trabajos como éste publicados ya que el total de artículos que encontramos en las diferentes bases de datos nos hablan y se basan en la enfermedad (Osteonecrosis Maxilar) y no en el conocimiento que debe tener cada profesional que receta bifosfonatos en su consulta, por lo tanto no podemos realizar comparaciones con otros autores.

CONCLUSIONES

Existe un desconocimiento de la osteonecrosis maxilar entre los profesionales que prescriben bifosfonatos. Es inminente implementar métodos de información sobre la Osteonecrosis Maxilar para todos los profesionales que usan bifosfonatos con sus pacientes, también crear el hábito de interconsulta entre médico-odontólogo, para realizar cualquier tratamiento pertinente previo a la toma del medicamento y así crear en conjunto el mejor plan de tratamiento para el paciente.

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