Abrasión dentaria y abfracción: Revisión de literatura

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas viene ocurriendo un aumento considerable en la expectativa de vida de la población brasileña, alcanzando en 2009 la edad de 73,17 años, representando un aumento de 10,60entre 1980 e 2009(1). Ese aumento está asociado a un mejor control preventivo de dolencias orales y sistémicas, acarreando un aumento de la calidad de vida de la población(2).

La permanencia de los dientes naturales en individuos con edad avanzada se tornó más frecuente, por lo tanto, se muestra de gran importancia para el mantenimiento y promoción de la salud de esos dientes, como así también de la salud bucal. A lo largo del tiempo las estructuras dentarias van sufriendo procesos fisiológicos que alteran su constitución, y entre los principales procesos que atacan esas estructuras se pueden destacar el desgaste dentário(3). Tal desgaste varía de acuerdo con la fuente que lo provocó. Estos son acumulativos e irreversibles durante la evoluciónetaria3, pudiendo ocasionar alteraciones en el esmalte, en la dentina y en la pulpa dentaria.

El sistema estomatognático desempeña actividades funcionales o fisiológicas, siendo los actos de masticar, hablar y deglutir, determinados por reflejos protectores y músculos, los que permiten un desempeño normal de las funciones necesarias(4). Así, se evitan patologías como los hábitos parafuncionales, en que no son interrumpidos por los contactos dentarios, generando movimientos no fisiológicos, causando contracción muscular innecesaria(4). Esta condición puede facilitar el desarrollo de un cuadro de bruxismo, caracterizado por la actividad de apretar e/o rechinarlos dientes(4).

Las facetas de desgaste dentarias son hallazgos comunes, pudiendo presentarse en pequeñas proporciones localizadas, alcanzando el esmalte o provocando grandes destrucciones, afectando la dentina y el esmalte. Varían entre desgastes localizados y generalizados, poseyendo un origen asociado a varios factores que pueden presentarse en conjunto o no, como: hábitos parafuncionales, regurgitación ácida, factores cotidianos diarios como la dieta, interferencias y traumas oclusales(5).

Este estudio tuvo como objetivo a través de una revisión sistemática, describirlas características clínicas, etiológicas y prevalentes de dientes atacados por lesiones de abrasión dentaria y abfracción. El conocimiento científico sobre esas alteraciones puede venir a servir como fomento para una mejor conducta clínica delante de estos casos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el desarrollo de este estudio fueron realizadas investigaciones en las bases de datos eletrónicos Medline, Pubmed y Lilacs. La estrategia de búsqueda fue realizada utilizando os siguientes descriptores: Tooth Abrasion (abrasión dentaria), Tooth Wear (desgaste de los dientes) y Tooth Cervix (cuello del diente).La investigación fue conducida haciendo la combinación de los descriptores, utilizando and (y) entre ellos. A partir de la lista de artículos fueron aplicados criterios de inclusión para la selección de los artículos como: estudios que abordan características clínicas y etiológicas de las lesiones de abrasión dentaria y abfracción; estudios que indiquen prevalencia de dientes atacados por esas lesiones; estudios en los últimos 10 años; artículos publicados en la lengua inglesa y portuguesa. Estas eran las variables dependientes de esta revisión sistemática.

RESULTADOS

Después de la realización de la búsqueda, fueron encontrados 150 artículos en la base de datos Pubmed, 02 artículos en la base de datos Lilacs y 43 artículos en la base de datos Medline (Tabla I). De estos artículos encontrados, fueron seleccionados 08 artículos en la base de datos Pubmed, 01 en la base de dados Lilacs y 05 en la base de datos Medline. Entre los 14 estudios seleccionados, 04 fueron estudios laboratoriales, 03 estudios de prevalencia, 02 estudios randomizados controlados, 02 estudios de revisión de literatura, 01 estudio in vitro, 01 estudio transversal retrospectivo y 01 estudio de riesgo prospectivo.

Se abordó, en 08 de los 14 estudios seleccionados, las características clínicas de las lesiones de abfracción y abrasión (Tabla II). En07 estudios fueron descriptas las lesiones de abfracción como lesiones en formato de cuña, siendo que 01 estudio agrega el aspecto de la lesión en forma de platillo. Entre los 08 estudios fueron descriptas, en 05 de ellos, las lesiones de abrasión dentaria (Tabla II). La lesión de abrasión dentaria se presenta con la superficie pulida y rígida(6). Litonjua et al.(7) (2004) mencionaron áreas surcadas y en formato de V, como características clínicas de la lesión de abrasión dentaria. En otro estudio(8), se relataron desgastes representando la lesión de abrasión como en forma de ondulaciones horizontales con superficie pulida y brillosa. Nguyen et al.(9) (2008) describieron la lesión de abrasión en forma de surcos horizontales con bordes lisos y pequeñas marcas de rasguños, siendo esta última característica citada también en otro estudo(10).

En nueve estudios de los 14 seleccionados, se relató la etiología de las lesiones de abrasión y abfracción (Tabla III). Miller y col.(6) (2003) citaron que fuerzas producidas por contactos en la desoclusión en grupo y contactos prematuros laterales pueden resultar en lesiones de abfracción. Se ha descripto a la sobrecarga mecánica como origen de esta lesión(11), pudiendo ocurrir también por fuerzas excéntricas aplicadas en el diente(12) y factores oclusales de carga(7). Segundo Daley et al.(10) (2009), el surgimiento de las lesiones de abfracción dentaria ocurre en consecuencia del estrés mecánico y corrosión, como también alteraciones en la distribución de la fuerza sobre el diente, que pueden provocar la aplicación de fuerza fuera del eje del diente, generando flexión en el área cervical,(13,14) Se relataron los mecanismos de estrés por concentración de tensión, hábitos como bruxismo/apriete, contactos prematuros o fuerzas excéntricas como siendo factores etiológicos de la lesión de abfracción, como también ácidos, aparatos ortodóncicos y ganchos de prótesis parcial.

Ha sido descripto que el proceso etiológico de la lesión de abrasión posee como causa más común el cepillado dental(10), siendo realizado de forma excesiva(6,12,13,14). Dos estudios mencionaron(12-14) que hábitos de higiene bucal equivocados y hábitos de sostener o cortar objetos con los dientes, además de ganchos de prótesis parciales y aparatos ortodóncicos, pueden generar esta lesión. La fricción entre un diente y un agente exógeno o físico fue citado(8,13,15), pudiendo ser por alimentos groseros, contenidos abrasivos de los dentífricios(13) y filamentos de cepillo denta(l7).

Se abordó en seis estudios de los 14 seleccionados los elementos dentarios más afectados por las lesiones de abfracción y abrasión dentaria (Tabla IV). Cuatro estudios describieron(13,16,17,18) estas lesiones como lesiones cervicales no cariosas, no separándolas. Aw et al.(16) (2002) afirmaron que los elementos más atacados por las lesiones de abfracción y abrasión dentaria fueron los primeros premolares.(17) Fueron relatados los primeros premolares inferiores como los dientes más alcanzados por estas lesiones. En dos estudios(13-18) se citaron a los premolares como los elementos dentarios más atacados por las lesiones de abfracción y abrasión dentaria. Rees et al.(11) (2003) evaluaron solamente las lesiones de abfracción, habiendo encontrado mayor prevalencia en premolares. Otro estudio afirmó que los premolares superiores fueron los más afectados por la lesión de abfracción(19).

DISCUSIÓN

La abfracción puede ser conceptuada como una destrucción dentaria en forma de cuña, progresiva, con bordes bien definidos y que ocurre con mayor frecuencia en la porción más cervical de la cara vestibular anató¬mica de los dientes atacados. En los estudios seleccionados se encontró, casi de forma unánime, la característica de la lesión de abfracción en forma de cuña(6,7,9,10,11,12,19). Esta destrucción ocurre en nivel micro estructural en el diente en zonas de concentración de tensiones(12). Se mencionaron esas tensiones, en los estudios, como resultado de contactos en la desoclusión en grupo y contactos prematuros laterales(6), durante los movimientos laterales de la mandíbula. Rees et al.(11) (2003) relataron que la sobrecarga mecánica puede provocar el aparecimiento de lesiones de abfracción, corroborando lo dicho por otro autor(7), que hubo citado a los factores oclusales de carga como los responsables por el desarrollo de estas lesiones.

Fuerzas de carga oclusal aplicadas a los dientes son transmitidas a través de ellos para las estructuras de soporte periodontal, las que pueden amortiguar y disipar las tensiones resultantes. Así, los dientes móviles son menos probables de desarrollarla concentración de tensión que pueda producir abfracción, resultante de fuerzas excéntricas aplicadas al diente(12). A partir de una lateralización de las fuerzas oclusales, en virtud de la resistencia mayor del periodonto de sustentación, ocurre una tendencia del elemento dentario a sufrir una flexión, cuya resultante de fuerzas aplicadas se concentran en la porción cervical del diente, generalmente en la cara anterior. Delante de la continuidad de esta ocurrencia, el elemento dentario pasa a sufrir continuos procesos de fracturas resultando en una lesión en forma de cuña y con márgenes definidos. Se ha demostrado, en estudios clínicos recientes, que las lesiones cervicales de abfracción son más comúnmente encontradas en las superficies anteriores de los dientes(11). Darley et al.(10) (2009) relataron que el surgimiento de las lesiones de abfracción dentaria ocurren por medio de alteraciones en la distribución de la fuerza sobre el diente, como también a través de la corrosión, lo que no ha corroborado los datos encontrados anteriormente. Esta lateralización de fuerzas también fue descripta en otro estudio(13), en que fuerzas fuera del eje del diente podrán causar flexión en el área cervical.

Grippo et al.(14) (2012) citaron los mecanismos de estrés por concentración de tensión, hábitos como bruxismo/fricción, contactos prematuros o fuerzas excéntricas como etiología de la lesión de abfracción, como también por ácidos. Esta destrucción por ácidos corroboró la etiología de corrosión descripta en otro estudio(10). La corrosión es poco mencionada en la literatura como causa de las lesiones de abfracción, siendo la más aceptada por fuerzas oclusales mal dirigidas a partir de factores mecánicos. Actualmente la literatura es más consensual en describirla corrosión dental por ácidos provenientes de la alimentación o de reflujo gastro-esofágico (ácidos de origen no bacteriana) con la denominación de Erosión Dentaria (algunos autores la llamam Perimólise), inclusive describiendo cuadros clínicos de una condición descripta como “islas de material restaurador”, donde la corrosión ácida de la estructura dentaria ocurre en toda la corona pero no en el material restaurador, dejando la impresión que éstos están en un plano más alto que la superficie dental. Esta diferenciación es esencial no solamente desde el punto de vista diagnóstico, sino principalmente porque la erosión requiere conductas diferenciadas en el manejo clínico terapéutico de los pacientes afectados, eso porque muchas veces algún tipo de tratamiento médico es necesario.

Se ha relatado(19) que varios pacientes tuvieron lesiones en forma de cuña sobredientes los cuales nunca habían estado en oclusión, como en casos de mordida abierta anterior causados por anomalías esqueléticas, indicando que las fuerzas oclusales pueden no haber desempeñado ningún papel en su etiología. Pero, se debe analizar si estos pacientes realizaban hábitos nocivos, como: morder alimentos duros o ganchos de cabello, hábitos profesionales (morder clavo, hilo), hábitos posturales (postura de sueño). Un estudio(7) afirmó que la aplicación de carga no axial intermitente no afecta el tamaño de las lesiones cervicales, sugiriendo que la aplicación de carga oclusal puede no desempeñar un papel significativo en la progresión del desgaste dental cervical comúnmente referido como abfracción.

La mayoría de las veces, las lesiones de abrasión dentaria y abfracción fueron citadas como lesiones cervicales no cariosas, lo que generalmente es incorrecto, pues de acuerdo con Grippo et al.(14) (2012),la compleja interacción de varios mecanismos de corrosión (causado por la degradación química), estrés (manifestada por la abfracción), y fricción (del cepillo/dentífrico manifestada por la abrasión), se hace no adecuado designar todas las lesiones cervicales no cariosas como siendo causadas por un único mecanismo. Los elementos más atacados por las lesiones de abfracción fueron los premolares, seguidos por los molares.

Esta prevalencia en dientes posteriores puede ser debido a la exposición mayor y más frecuente a los esfuerzos masticatorios, con mayores chances de estar recibiendo fuerzas que no estén direccionadas a lo largo de su eje, promoviendo el aparecimiento de estas lesiones. Pero, se han relatado a los dientes anteriores como los más afectados, en donde, además de los premolares, los incisivos fueron los más atacados(11); siendo que otro estudio(13) consideró a los premolares y caninos como los dientes con mayor prevalencia de estas lesiones.

Los autores de esta revisión sistemática colocan en discusión el siguiente razonamiento: los estudios que demuestran la prevalencia de los premolares (principalmente los inferiores) como dientes más atacados deben ser confrontados con dos cuestiones principales, las cuales son: la anatomía de los premolares y la condición de pérdidas dentarias de los individuos. En cuanto a la condición anatómica, es lógico que dientes como los premolares por tener menor espesor que los molares presentan menor resistencia a los desgastes y micro fracturas característicos de las lesiones de abfracción. Ya la situación de pérdidas dentarias a que los pacientes investigados fueron sometidos a lo largo de sus vidas no son mencionadas en la mayor parte de los estudios como criterios de inclusión o de exclusión. Ahora, Brasil es un país que vive una transición entre los perfiles de salud bucal en su población, siendo que la población arriba de los 35 años de edad todavía presenta bajos índices de mantenimiento de dientes funcionales. Entonces, aún puede hablarse de una gran concentración de individuos investigados que perdieron los primeros molares, o más dientes de de este grupo, dejando toda la carga oclusal y masticatoria a ser absorbida por los premolares, lo que resulta por si solo en sobrecarga oclusal para esos dientes.

La abrasión dentaria es también una lesión que se caracteriza por la destrucción dentaria, sin embargo estas pueden desarrollar las más variadas conformaciones en el elemento dentario. Se ha mencionado, en diversos estudios, varios padrones de lesiones de abrasión, siendo lesiones como superficies pulidas, rígidas, brillosas. Fueron descriptas algunas lesiones en forma de ranuras y surcos horizontales con bordes lisos. LINTONJUA et al.(7) (2004) afirmaron que esta lesión puede presentar como características clínicas áreas surcadas, en forma de V, no concordando así con los padrones citados anteriormente, lo que hace esta característica semejante a la lesión de abfracción. Debido a su formato de cuña puede ser interpretado por algunos profesionales como en forma de V, llevándolos a un diagnóstico equivocado. El padrón de ranuras y surcos horizontales provoca relatos de que ésta es desencadenada por el movimiento de las cerdas de los cepillos dentales en el acto de cepillado.

Fue lo que se constató en los estudios, pues fue descripto como etiología de las lesiones de abrasión dentaria el cepillado dental10, siendo realizado en forma excesiva(6,12,13,14). Esta actividad realizada de forma excesiva frecuentemente tiende a desgastar la superficie del diente, provocando la lesión. Entre los profesionales que tratan con oclusión, algunos consideran la no influencia de la oclusión mal dirigida de la etiología de la abrasión, afirmando que a lo largo del tempo, movimientos con intensidad de fuerza mayor que la necesaria en el cepillado dental puede provocar el aspecto clínico de la lesión de abrasión dentaria. Pero es creciente la corriente que acepta las cargas oclusales mal direccionadas (fuera del largo eje del diente) como teniendo un papel importante en la etiología de la abrasión, pues como ocurre en la lesión de abfracción, pueden provocar direccionamientos de fuerzas de tensión para diferentes localizaciones en la superficie dentaria, provocando perdida de estructura.

No hay estudios que validen científicamente si estos dos factores pueden actuar en conjunto en el proceso etiológico de la lesión de abrasión dentaria, sin embargo, la segunda corriente se basa en el hecho de que si el cepillado dental, por más vigoroso que sea, fuese capaz de provocar desgastes dentarios por abrasión, estos serían mucho más prevalentes en la población en general.

Además del cepillado excesivo y la mala técnica, ha sido reportada(12-14) y que la utilización indebida de instrumentos de higiene bucal, hábitos profesionales y aparatos ortodóncicos, pueden provocar lesiones de abrasión por la fricción de estos objetos con la estructura dentaria o probablemente por direccionamiento de fuerzas excéntricas para algún área del diente, debido al esfuerzo masticatorio, promoviendo el degaste. Se ha citado(8) a la fricción entre un diente y un agente exógeno, pudiendo ser por alimentos abrasivos y a través del toque de instrumentos de viento(14). Dos estudios(13-15) mencionaron la etiología por agentes físicos, lo que lleva a afirmar una etiología por envolvimiento mecánico, pero con diversos factores que pueden originar la lesión de abrasión dentaria, como fue indicado anteriormente.

De acuerdo con los estudios, los elementos más afectados por la abrasión dentaria fueron los premolares y molares. Este mayor ataque en elementos dentarios posteriores puede ser debido a ser dientes que sufran mayor contacto con agentes físicos o que sean elementos más alcanzados por las cerdas de los cepillos dentales durante los procesos de higiene oral. Debido a la posible influencia de fuerzas mal dirigidas longitudinalmente al eje del diente, los elementos citados en su mayoría son los posteriores, elementos que sufren mayor ataque de los esfuerzos masticatorios, siendo así, con mayor posibilidad de estar soportando fuerzas excéntricas, generando las lesiones de abrasión dentaria.

CONCLUSIÓN

Se puede constatar que las lesiones de abfracción se presentan en forma de cuña, con el principal origen por los procesos mecánicos que generan fuerzas mal dirigidas sobre el elemento dentario. Los elementos dentarios más atacados por la lesión de abfracción fueron los premolares y molares. Se ha relatado a la lesión de abrasión dentaria siendo en forma de ranuras, surcos y ondulaciones horizontales, con superficies pulidas y rígidas. La etiología de esta lesión fue atribuida a traumas en la superficie dental causados principalmente por el contacto de los dientes con agentes físicos. Los premolares y molares fueron los dientes más afectados por la lesión de abrasión dentaria.

Son necesarios nuevos estudios para agregar información sobre el padrón clínico de la lesión de abrasión dentaria, como también para comprobar si fuerzas mal dirigidas longitudinalmente al eje del diente y hábitos de cepillado, hábitos nocivos, fricción con agentes físicos actúan de forma aislada o actúan en conjunto en determinadas situaciónes clínicas. Hay necesidad de estudios que evalúen la prevalencia de estas lesiones de forma separada, y no como lesiones cervicales no cariosas. El conocimiento del odontólogo sobre las características clínicas, la etiología y prevalencia de los elementos dentarios más afectados, servirian para ser más acertivos en el dianóstico que como resultado nos proporcionará un mejor pronóstico, mejorando con ello la planificación correcta del tratamiento odontológico, logrando un tratamiento rehabilitador exitoso.

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