Rotación de almohadilla adiposa masticatoria para aumento de la proyección nasolabial: Descripción de la técnica. Reporte de caso

INTRODUCCIÓN

La almohadilla adiposa masticatoria (AAM), llamada también bolsa de brasa bucal, es una estructura grasa con alta vascularidad que conforma parte del volumen en la región media inferior facial, descrita por primera vez en 1732 por Heister, imaginando que esta estructura era de naturaleza glandular la denomino "Glándula Malar". Bichat en 1802, en estudios en cadáver describe su verdadera configuración, nombrándola “Bola de Bichat”. Ranke en 1884 confirma su estabilidad en casos de pérdida de peso, y su no dependencia con la cantidad de grasa corpórea del individuo. Su función principal radica en la infancia, donde actúa primordialmente en el acto de succión(1).

Anatómicamente es una estructura encapsulada, redondeada, biconvexa, multilobulada, con un volumen promedio 9.5ml, constituido por cuerpo y cuatro procesos, bucal, pterigoideo, temporal superficial, y temporal profundo. Por lo general se utiliza solo su cuerpo y el proceso bucal que representan el 50 a 70% del total (2,3).

Por sus cualidades descritas y su disponibilidad, se la ha utilizado, en varios tratamientos como cierre de defectos palatinos, comunicaciones oroantrales, deformidades causados por tratamientos de neoplasias, todos con resultados favorables (4,5).

Usos estéticos del AAM, fueron descritas por primera vez por Chung cols y Ramírez(6,7). Su resección se estableció como un procedimiento común para mejorar contorno malar. Por su parte Hasse en 1994 describe su uso en el contorneo facial, como medio para alcanzar el perfil facial planificado8. Para su uso es importante realizar un análisis facial, de estructuras y en especial de las subestructuras como el labio superior. Determinar su altura, espesor, relaciones y su ideal proyección. En el avance maxilar sin uso AAM, la proyección del labio, y su acortamiento han sido estudiados por Stella que reportan un adelgazamiento de la proyección anteroposterior labial de 2mm comparado con valores previo al avance(1). Pilar Rubio-Bueno publico resultados poco satisfactorios en pacientes con labio superior delgado, en los que la nueva proyección se encuentra acentuando más la deficiencia del espesor, se observan el labio recto y se pierde su concavidad natural(5,7). Existe poca literatura referente al uso de BAB para mejorar la proyección labial superior, sean estos procedimientos independientes o complementarios de cirugía Ortognática (8,9).

El objetivo de este trabajo es presentar una alternativa al procedimiento de osteotomía de Le Fort horizontal, pacientes los cuales el espesor del labio superior es deficiente, y no se desea una cirugía bimaxilar.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 17 años de edad con un diagnóstico de deformidad dentofacial clase III.

Antecedentes personales: En la historia clínica, no refiere antecedentes sistémicos ni alérgicos, tampoco antecedentes médicos familiares de importancia. Tuvo tratamiento ortodóncico inicial de camuflaje con extracción premolares superiores, No se logran los objetivos dentales deseados, se interconsulta a nuestro servicio y se cambia a ortodoncia de descompensación pre quirúrgica.

Exploración Física: A la observación se observa adecuada inserción de cuero cabelludo, dorso nasal elevado, punta nasal desviada a la izquierda. Hipoplasia leve maxilar, incompetencia labial, prognatismo mandibular, un patrón dolicofacial (Fig 1, 2, 3), intraoralmente con oclusión inestable con un sobremordida horizontal (overjet) de 4mm, y desviación de la línea media (Fig 4).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El tratamiento consistió en realizar una cirugía ortognática: retroposición mandibular de 6mm, rinoplastia correctiva y rotación de las almohadillas adiposas masticatorias pediculadas para proyección labial. El procedimiento inicia con reposición mandibular 6mm (que disminuye la vía área posterior manteniendo valores aceptable) mediante osteotomías sagitales bilaterales convencionales con la técnica Obwegeser modificación Dal Pont con colocación de material de osteosíntesis y sutura.

Para corregir el espesor del labio superior, y ángulo nasa labial se realiza un abordaje 5mm sobre la línea de inserción mucogingival mediante una incisión circunvestibular maxilar de canino a canino (Fig 6). Se identifica la ubicación del trayecto del conducto de la glándula parótida para no lesionarlo; mediante disección roma posterosuperior se ubica la capsula de la AAM, es liberada y se realiza su tracción hacia la línea media conservado su pedículo (Fig 7), manteniendo una simetría en cantidad con lado contralateral y termina fijándolo con material reabsorbible (Fig 8).

Se verifica hemostasia y se concluye procedimiento quirúrgico sin complicaciones. Se continuó con una rinoplastia cerrada para eliminación de prominencia en dorso nasal, y corrección de la desviación de la punta nasal (Fig 9)

SEGUIMIENTO

El paciente acude a vigilancia periódica para seguir su evolución. A los tres meses observamos resultados iniciales positivos, una mejor proyección geniana, ángulo naso-labial, aumento proyección labial superior a 12 mm, retro posición mandibulo- mentoniana, presentando una adecuada oclusión, un buen perfil y una armonía facial.

La revisión a los tres meses muestra deformidad corregida, la proyección geniana y naso labial se encuentran en armonía estética con el dorso y la punta nasal (Fig 7,8,9) así como su control a los 2 meses mostrando estabilidad del tratamiento, adaptación de las bolsas grasas de Bichat en la cavidad oral, conservación del perfil facial y una estabilidad oclusal (Fig 10).

DISCUSIÓN

Es frecuente que las condiciones para realizar cirugía ortognática no sean más apropiadas, o que la pura reposición de uno varios segmentos óseos sean insuficientes para alcanzar los objetivos estéticos ideales. El uso de injertos de grasa autólogos, así como el uso parcial de AAM (cuerpo y proceso bucal) son un método útil para resolver defectos o complementar la cirugía ortognática. El perfil facial, contorno nasal, proyección del labio superior, ángulo naso labial, forma y posición del mentón participan en conjunto para alcanzar el objetivo estético propuesto.

Según un estudio de Xiao, Bayramiçli y Jackson en 1999, la cantidad de volumen en la AAM no va en relación con cantidad ni la distribución de grasa corpórea., presenta también una mínima e insignificante diferencia de los lados del mismo individuo (derecho =6268cc +/-528.7cc, izquierdo = 6206.9cc+/- 531.7cc) (p>0.05) Existe un aumento en su volumen progresivo hasta los 20 años, una estabilidad de 20 a 50 años, y posterior a este edad una disminución mínima, siendo una estructura con un volumen constante que nos garantiza unos resultados estable a través del paso del tiempo(10).

Nosotros sugerimos realizar la rotación anterior de almohadilla adiposa masticatoria pediculada como complemento de rinoplastia o cirugía ortognática. Según Rubio-Bueno, el uso AAM es una técnica útil para aumento del volumen de labio superior, premaxila y el área paranasal, con un aumento del espesor en promedio de 0.9mm. Las complicaciones propias del procedimiento son parestesias temporales del nervio bucal, debilidad temporal del músculo buccinador, hematomas, infecciones, traumatismos del nervio facial, necrosis parcial del colgajo (11,12). En el reporte publicado por Rapidis en el año 2000, A: agrupa 14 estudios con un total de 165 casos de uso BAB para la reconstrucción de defectos, presentando un 16.4% (27 casos) de complicaciones, 7.9% por necrosis, 0.6% infección, 5.4% cicatriz queloide, y 2.4% tipo no especificado en estos estudios(14). Debemos tener en cuenta que este estudio de la AAM se encuentra expuesto al medio oral en un lecho quirúrgico no siempre en condiciones ideales. En nuestro caso la movilización de AAM pediculada se encuentra aislada de la cavidad oral por mucosa, lo cual presenta una condición favorable para disminuir el riesgo de infección.

En cuanto a las contraindicaciones para el uso de AAM encontramos la lipodistrofia, sarcoidosis, hipoplasia severa de tercio medio, edema angioneurótico, antecedentes de bichectomias(7,6). Además consideramos que no es recomendable su uso en conjunto con el tratamiento de osteotomía de avance maxilar, debido que el contenido de la bolsa adiposa entra en contacto con el contenido nasal y del seno maxilar, lo cual aumenta el riesgo de resorción o infección(8,15).

CONCLUSIONES

El uso bilateral de la almohadilla adiposa masticatoria es una buena opción como tratamiento complementario en cirugía Ortognática en aquellos pacientes que además presenten un espesor y proyección deficiente del área nasolabial. Su técnica es relativamente simple, no representa un aumento significantico del tiempo quirúrgico total y genera cambios estéticos favorables que permanecen con el tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Stella J. Streater M, Epker B, Sinn P: Predictability of upper lip soft tissue changes with maxillary advancement. J Oral Maxillofac Surg. (1989); 47: 697.
2. Nicolich F, Montenegro C: Extracción de las bola de Bichat: Una operación simple con sorprendentes resultados. Revista Dermatológica Peruana. (1997); 8(1)
3. Colella G, Tartaro G, Giudice A: The buccal fat pad in oral reconstruction. The British Association of Plastic Surgeon. (2004); 57: 326-329
4. Khiabani K, Keyhan S, Varedi P, Hemmat S, Razmdideh R, Hoseini E: Buccal fat pad lifting: An alternative open technique for malar augmentation. J. Oral Maxillofac Surg, (2014): 403-415.
5. Rubio-Bueno P, Ardanza B, Piñas L, Murillo N: Pedicle buccal fat flap for upper lip augmentation in orthognathic surgery patients. J Oral Maxillofac Surg. (2013):178– 184.
6. Ramirez O: Buccal fat pad pedicle flap for midface augmentation. Ann Plast Surg. (1999); 43: 109.
7. Chung S, Ann H, Choi H: Buccal fat for transfer as a pedicle flap for facial augmentation. J Korean Soc Maxillofac Plast Reconstr Surg. (1991); 13: 153
8. Hasse F, Lemperle G: Resection and augmentation of Bichat´s fat pad in facial contouring. Eur J Plas Surg. (1994); 17: 239
9. Peled M, Ardekian L, Krausz A, Aizenbud D: Comparing the effects of V/Y advancement versus simple closure on upper lip aesthetics after Le Fort I advancement. J Oral Maxillofac Surg. (2004); 62: 315.
10. Xiao H, Bayramiçli M, Jackson I: Volumetric analysis of the buccal fat pad. Eur J Plast Surg. (1999); 22: 177-181
11. Mohamed K, Morobak F: Effect of alar cinch suture and V-Y closure (ACVY- closure) on lip length after Le Fort I impaction osteotomy. Journal of American Science. (2013); 9 ,(9): 179-184
12. Amin M, Bailey B, Swinson B, Witherow H: Use of the buccal fat pad in the reconstruction and prosthetic rehabilitation of oncological maxillary defects. British Journal of Oral and Maxillofac Surg. (2005); 43: 148-154.
13. Toshiro Y, Nariai Y, Takamura Y, Yoshimura H, Tobita T, Yoshino A, Tatsumi H, Tsunematsu K, Ohba S, Kondo S, Yanai C, Ishibashi H, Sekine J: Applicability of buccal fat pad grafting for oral reconstruction. Int. J Oral Maxillofac. Surg. (2013); 42: 604-610.
14. Rapidis A, Alexandridis C, Eleftheriadis E, Angelpoulos A: The use of the buccal fat pad for reconstruction of oral defects: Review of the literature and report of 15 cases. J Oral Maxillofac Surg. (2000); 58: 158-163.
15. Chandra L, Sapru B, Rai K, Bhagwath S, Dagur R, Chandra S: Efficacy of v-y closure of upper lip after Le fort I osteotomy advancement and superior repositioning of facial esthetics in comparison to simple continuous closure: a statistical analysis: Maxilofac Oral Surg. (2012); 12 (4): 366-371