Evaluación de estructuras adyacentes al conducto dentario inferior en región del tercer molar mediante tomografía Cone-Beam

INTRODUCCIÓN

La mandíbula está situada en la parte inferior de la cara, es única y en forma de herradura (1). Se distinguen en ella tres partes; el cuerpo y dos partes laterales, las ramas. En el cuerpo se encuentra ubicado el conducto dentario inferior (CDI)(2).

Ahora bien, el CDI es oval, con una medida de ancho de 2,9 ± 0,7 milímetros por 2,5 ± 0,6 milímetros de altura(3). Presenta el nervio y la arteria alveolar inferior. Transporta la sensibilidad general a toda la mandíbula(4).

La tomografía computarizada Cone-Beam, representa el desarrollo de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo, especialmente indicado para la región dentomaxilofacial(5). El cual utiliza menor dosis de radiación y proporciona menor distorsión de imagen (6-8).

El no aplicar o indicar estudios radiográficos con mayor sensibilidad y especificidad como lo es la Tomografía Computarizada Cone-Beam (TCCB) puede conllevar en que cualquier intervención quirúrgica odontológica que involucre cuerpo mandibular pueda presentarse complicaciones intraoperatorias 3. y postoperatorias produciendo cambios en la sensación de la región orofacial, pudiendo interferir en la fonación, masticación e interacciones sociales(9).

Domínguez Mejía, J. en el año 2010 junto con sus colaboradores evaluaron 50 estudios tomograficos con TCCB de cada hemiarcada mandíbular en pacientes mayores de dieciocho años, donde observaron la relación del canal mandibular con estructuras adyacentes. Llegando a la conclusión que la TCCB es una ayuda diagnóstica altamente sensible para la ubicación de la posición y trayectoria del canal mandibular sin diferencias significativas en cuanto a edad y hemiarcadas(10).

Yamid Ruge, O. en el año 2009, estudió 50 hemimandíbulas humanas disecadas, en las cuales realizó cortes a nivel del cuerpo, obteniendo distancias respecto a los bordes basilar mandibular, vestibular, lingual, y cresta fueron 10,1 ± 2,3, 4,7 ± 1,4, 2,5 ± 1,0 y 13,7 ± 2,7 mm respectivamente distal al tercer molar(11).

Conforme a lo anterior se planteó la necesidad de conocer la relación del conducto dentario inferior con estructuras anatómicas adyacentes en región del tercer molar, según sexo y grupo etario, de pacientes atendidos en el Instituto Unimagen Cráneo Facial Valencia, durante el período 2010-2013.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es una investigación cuantitativa de tipo descriptiva(12). De diseño no experimental y transversal. La población a objeto de estudio fue de tipo finita integrada por 458 estudios tomográficos (13,14). La muestra de tipo no probabilística accidental (12). constituida por 217 pacientes de los cuales 113 son del sexo femenino y 104 masculinos, teniendo como criterios de inclusión edades comprendidas entre los 15 a 34 años que presenten terceros molares inferiores en ambas hemiarcadas, sin asimetrías o anomalías evidentes y sin patologías mandibulares.
Se registró las distancias en milímetros entre el conducto dentario inferior (CDI) y las estructuras anatómicas: cresta ósea mandibular (COM), cortical ósea vestibular mandibular (COVM), cortical ósea lingual mandibular (COLM), borde basilar mandibular (BBM) y el tercer molar. Por medio del equipo tomográfico Cone-Beam, con el sistema operativo ILUMA 2.0.6®, marca registrada por equipos General Electric®. Este es avalado por la Federación Dental Americana (FDA). 

A continuación, a través del programa SPSS 17 se elaboraron las tablas de todos los datos obtenidos, según sexo y grupo etario.

RESULTADOS

En cuanto a la anatomía del CDI en relación a la cresta ósea mandibular podemos determinar qué; los pacientes de objeto de este estudio femeninos tienden a presentar en promedio una distancia de 16,98 ± 2,61 mm en región del tercer molar de la hemiarcada derecha y los del sexo masculino presentan una media de 17,04 ± 2,48 mm, mientras que para el caso de la hemiarcada izquierda el promedio en las mujeres es de 17,16 ± 2,82 mm y para los hombres corresponde una media de 17,27 ± 2,70mm. Sin apreciarse diferencia en cuanto a hemiarcadas y grupo etario. Ver tabla Nro.I y Nro II.

En este mismo sentido, en relación al CDI y la cortical ósea vestibular mandibular, se pudo determinar que los pacientes objeto de este estudio femeninos tienden a presentar en promedio una distancia de 5,45 ± 1,85 mm en la región del tercer molar de la hemiarcada derecha y los de sexo masculino presentan una media de 5,42 ± 1,67 mm, mientras que para el caso de la hemiarcada izquierda el promedio para las mujeres es de 5,50 ± 1,83 mm y para los hombres corresponde una media de 5,25 ± 1,82mm. Sin evidenciarse diferencia en cuanto a hemiarcadas y grupo etario. Ver tabla Nro.III y tabla Nro IV.

Siguiendo el mismo orden de ideas, en cuanto a la relación del CDI y la cortical ósea lingual mandibular se aprecia; que los pacientes objeto de estudio femeninos tienden a presentar en promedio una distancia de 2,96 ± 1,21 mm en la región del tercer molar de la hemiarcada derecha y los de sexo masculino presentan una media de 2,87 ± 1,12 mm, sin apreciarse variación entre ambas hemiarcadas, en cuanto a sexo y grupo etario, mientras que para el caso de la hemiarcada izquierda el promedio entre las mujeres es de 2.67 ± 1.47 mm y para los hombres corresponde una media de 3.03± 1.22mm. Sin evidenciarse diferencia en cuanto al grupo etario, indiferentemente para ambos lados Ver tabla Nro.V y tabla Nro VI.

Así mismo, en referencia a la relación existente entre el CDI y el borde basilar mandibular se evidencia que los pacientes objeto de estudio femeninos tienden a presentar en promedio una distancia de 9,64 ± 2,84 mm en la región del tercer molar de la hemiarcada derecha y los de sexo masculino presentan una media de 10,34 ± 2,92 mm; mientras que para el caso de la hemiarcada izquierda el promedio entre las mujeres es de 9,69 ± 2,57 mm y para los hombres corresponde una media de 10,33 ± 3,00mm. Ver tabla Nro VII.

Según grupo etario, los pacientes objeto de estudio con el menor promedio de distancia entre el CDI y el borde basilar mandibular en la región del tercer molar están comprendidos entre los 19 y los 22 años con una media de 8,72 ± 2,66 mm para la hemiarcada derecha y para la hemiarcada izquierda el promedio fue de 9,45 ± 1,9 mm en pacientes de 23 a 26 años. Por su parte, los pacientes de 31 a 34 años de edad presentaron el mayor promedio en milímetros, con una media de 11,49 ± 1,59 mm para la hemiarcada derecha y 11,43 ± 1,58 mm para el lado izquierdo. Ver tabla Nro VIII.

En lo referente a la distancia entre el CDI y el tercer molar inferior para el sexo femenino se registró en promedio una distancia de 2,06 ± 2,07 en la hemiarcada derecha y los del sexo masculino presentan una media de 2,21 ± 2,32 mm, mientras que para el caso de la hemiarcada izquierda el promedio entre las mujeres es de 2,01 ± 2,51 mm y para los hombres corresponde una media de 2,30 ± 2,40mm. Observándose que la distancia entre dichos puntos anatómicos para el sexo y entre ambos lados es la misma. Ver tabla Nro IX

En referencia al grupo etario, los pacientes objeto de estudio cuyas edades se ubican entre los 15 y los 18 años tienden a presentar en la hemiarcada derecha una distancia promedio de 1,73 ± 1,86 mm entre CDI y el tercer molar y para la hemiarcada izquierda 1,76±2,26mm, siendo este grupo etario el que registró el menor promedio en milímetros. El mayor promedio en milímetros para la hemiarcada derecha la ostentan los individuos cuyas edades oscilan los 19 y 22 años quienes presentan una media de 2,85 ± 2,78 mm, mientras que para el lado izquierdo el mayor promedio en milímetros lo representó el grupo de 27 a 30 años con una media de 2,77 ± 2,98mm. Ver tabla Nro X.

DISCUSIÓN

El conducto dentario inferior puede relacionarse de varias maneras con diferentes estructuras anatómicas propias de la mandíbula las cuales pueden verse involucradas en gran cantidad de procedimientos quirúrgicos y si se desconoce su relación precisa con dicho conducto se puede lacerar, comprimir o estirar el nervio dentario inferior(11)

Al analizar la relación del CDI con la cresta ósea mandibular; Dominguez, J. y sus colaboradores en el año 2010; realizaron estudios donde registraron que para el sexo femenino el promedio de la distancia del CDI y la cresta ósea mandibular fue de 17,9 mm, mientras que para el sexo masculino fue de 19,8 mm10 . Evidenciando igualdad con los resultados obtenidos en el presente estudio para el sexo femenino donde se obtuvo un promedio de 17mm y para el sexo masculino en el cual se obtuvo un promedio de 17,2mm; ubicándose estas medidas dentro de la desviación típica reflejada por los investigadores. Es importante destacar que para ambos estudios se utilizó la TCCB para la determinación de medidas; por lo que se puede suponer que independientemente del tipo de tomógrafo Cone-Beam utilizado, las medidas son iguales. 

Algo semejante ocurre con investigaciones realizadas por Levin, M. en el año 2007 y Marci, H. 2007, quienes obtienen una distancia promedio de 17,4 mm(16).

Antagónicamente investigaciones realizadas por Ruge, O. en el año 2009, obtuvieron una distancia de 13,7 mm desde el CDI a la cresta ósea mandibular en hemimandibulas humanas disecadas(11)., lo que muestra una diferencia descriptiva y una modificación de las medidas. Esto debido posiblemente a cambios físico-químicos post-mortem que se llevan a cabo inmediatamente o poco tiempo después que se produzca la muerte y van progresando sucesivamente hasta la total desintegración del mismo(17).

Por otra parte, en referencia a la proximidad entre el CDI y la cortical ósea vestibular mandibular; investigaciones realizados por Beltran, J. en el año 2007, arrojaron un promedio de 5,9mm entre dichos hitos anatómicos para el sexo femenino y masculino (18). resultados que se asemejan a los obtenidos en este estudio donde se obtuvo un promedio de 5,4mm para el sexo femenino y 5,3mm para el sexo masculino; de igual forma son resultados que se asemejan a los obtenidos por Ruge, O. y colaboradores en el año 2009, quienes arrojan una distancia de 4,7 mm; entre dichas estructuras(11). Siendo estas ligeramente inferiores pero que se incluyen dentro del rango de desviación típica obtenidas para la presente investigación.

En contraposición, Dominguez, J. en el año 2010, difieren de los datos obtenidos en esta investigación, al presentar una distancia de 3,8 mm entre el CDI y la cortical ósea vestibular mandibular(10)., valor que se excluye del rango o desviación típica obtenida en el presente estudio. Es importante destacar que las medidas registradas por dichos autores se ubican en la región del segundo molar inferior a diferencia de esta investigación el cual registra medidas en zona del tercer molar; unidad dentaria que se extrae profilácticamente y presenta mayor relación con el CDI, que el segundo molar inferior. 

Con respecto a la relación existente entre el CDI y la cortical ósea lingual mandibular, Beltran, J. en la investigación anteriormente mencionada en el año 2007, obtuvo una distancia promedio de 2,5 mm para ambos sexos (18). Y Suazo, I. en la Universidad de Talca en Chile estableció una distancia de 2,7 mm entre las estructuras anatómicas anteriormente mencionadas19. Datos similares a los obtenidos en la presente investigación con un promedio de 2,9 para ambos sexos. 

En cuanto la distancia promedio obtenida entre CDI y borde basilar mandibular, Ruge O. y colaboradores obtuvieron en hemimandibulas humanas disecadas, un promedio de 10,1 mm de distancia entre las estructuras antes mencionadas(11). Por su parte Beltran J. en el año 2007 registró un promedio de 9,5 mm entre dichas estructuras en seres vivos18. Acercándose estos resultados a los obtenidos en la presente investigación, donde se obtuvo un promedio de 9,8 para ambos sexos, ya que los cambios degenerativos post-mortem son en sentido cefalo-caudal, perdiendo inicialmente la altura de la cresta ósea. 

Sin embargo, se presenta discrepancia con los resultados obtenidos en Chile por Suazo I. y colaboradores en el año 2007 , quienes arrojaron un promedio de 7,02 mm entre el CDI y el borde basilar mandibular; resultados probablemente asociados a cambios morfológicos del proceso post-morten y ubicación geográfica diferente(19). Y a los resultados presentados por Dominguez J. y colaboradores en el año 2010, obtuvieron un promedio de 6,5 mm para el sexo femenino y 6,2 mm para el sexo masculino(10). Encontrándose dichos resultados por debajo de la desviación típica registrada en la presente investigación. 

Al analizar la relación entre el CDI y el tercer molar no se obtuvo una diferencia a nivel descriptivo en cuanto a sexo y grupo etario, sin embargo las medidas obtenidas nos permiten ubicar de manera precisa por medio de distancias expresadas en milímetros la relación entre dichas estructuras. Ahora bien, no se encontraron estudios que registren la distancia existente en mm entre el CDI y el tercer molar inferior, debido a que en su mayoría las investigaciones encontradas toman como referencia otras unidades dentarias o únicamente relacionan CDI con tablas óseas. 

Se puede señalar que la tomografía computarizada Cone-Beam representa el desarrollo de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo, especialmente indicado para la región dentomaxilofacial (5). El cual utiliza menor dosis de radiación y proporciona menor distorsión de imagen (6-8).

Otro factor influyente que puede modificar los resultados obtenidos en este estudio es el tipo de examen complementario diagnóstico y método utilizado para la determinación de la anatomía y trayectoria del CDI. De lo anterior, se puede decir, que una gran parte de investigaciones a nivel internacional con objetivos similares al de la presente investigación obtuvieron medidas de la relación del CDI y las diferentes estructuras anatómicas adyacentes a éste, por medio de métodos radiográficos diferentes a la tomografía computarizadas Cone-Beam como la radiografía panorámica (20,21)., y otros por medio de estudios forenses de mandíbulas humanas (11,18).

Asimismo, la radiografía panorámica es el estudio radiográfico utilizado con mayor frecuencia por odontólogos y cirujanos bucales para realizar el diagnóstico y planificación previa a procedimientos quirúrgicos. El uso de este estudio radiográfico se ha masificado en nuestro medio en virtud de la accesibilidad, costo y el sin número de oportunidades de identificar estructuras, detalles morfológicos, patologías asociadas y posiciones de los órganos dentales que éste brinda (19). No obstante, la tomografía Cone-Beam permite una mejor visualización del CDI inferior en comparación con la radiografía panorámica convencional (22).

CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos anteriormente se obtienen las siguientes conclusiones:

• A nivel descriptivo gracias a las distancias obtenidas, la estructura anatómica más cercana al conducto dentario inferior es el tercer molar, seguido de la cortical ósea lingual mandibular en la región del tercer molar inferior. 
• La cresta ósea mandibular es la estructura anatómica más distante al conducto dentario inferior, en la región del tercer molar inferior, en función a la población objeto estudio.
• La distancia del CDI y el borde basilar mandibular aumenta con la edad hasta los 34 años según el estudio, en la región del tercer molar inferior.
• La tomografía computarizada Cone-Beam es un método diagnóstico de excelente precisión para la determinación de la ubicación del CDI y su relación con estructuras anatómicas en su periferia en la región del tercer molar inferior.
• Es necesario el conocimiento de la ubicación del CDI y su relación con estructuras anatómicas en su periferia, para evitar las posibles complicaciones intra y post-operatorias, en la zona del tercer molar inferior.

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