¿Granuloma periapical extenso en la región de molar primario: asociación con agenesia del premolar sucesor?

INTRODUCCIÓN

Granulomas periapicales representan alrededor del 75% de las lesiones inflamatorias apicales, enfermedad que se origina como una reacción defensiva contra las bacterias y sus toxinas en el conducto radicular (1). Muestra predilección por la mandíbula, para el sexo masculino (1.25 hombre:1 mujer) y para el grupo etario de más de 13 años de edad (2). En su mayor parte, ha clínica asintomática. Al examen radiográfico, esta lesión es radiolúcida y muestra contorno irregular, por lo general con un tamaño menor de 2 cm, y puede ocurrir pérdida de la lámina dura apical y resorción radicular del diente afectado(3). Histológicamente, el granuloma periapical es una lesión en el ápice de un diente necrótico, compuesto por una masa de tejido de granulación con inflamación crónica o infiltrado linfocitario variable entremezclado con tejido conectivo(4). El tratamiento para la lesión odontogénica se basa en la eliminación de los microorganismos agresores con endodoncia o exodoncia seguida de curetaje. Las evaluaciones al mes 1, 3 y 6 después del tratamiento son adecuadas, ya que este tipo de lesión muestra excelente pronóstico(1,3).

La agenesia dental es la anomalía del desarrollo más común de la dentición humana, con frecuencia de 5%5 a 25%6 de la población. La agenesia de los segundos premolares inferiores es la segunda más frecuente (en la secuencia a los terceros molares), siendo su forma más común la unilateral derecha que la bilateral, lo que sugiere factores genéticos específicos que pueden ser expresados diferencialmente según el lado afectado(7). Existe una mayor incidencia de agenesia de incisivos laterales superiores en hombres que en mujeres (2:1), mientras que esta relación se invierte si se evalúa en la agenesia de premolares (0.5:1)(5). En pacientes de piel blanca, la aparición de agenesia dental de los segundos premolares inferiores y superiores y los incisivos laterales superiores es común, mientras que en pacientes de piel negra es rara(6). Hay agenesia en asociación con otras anomalías dentales, como dientes supernunerarios y taurodontismo(8,9), con la inclusión de los dientes predecesores(10) y hasta incluso con fisuras labiales y/o palatinas(11). La etiopatogenia de la agenesia dentaria es todavía poco conocida (5,9).

La asociación directa de lesiones odontogénicas con agenesia dentaria ha sido poco discutida en la literatura. Algunos enfoques han debatido el papel de lesiones como quiste dentígero y quiste radicular en las anormalías dentarias no relacionadas con el número12-15, pero no establece ninguna relación coherente entre una lesión apical crónica y la ausencia de un diente permanente. Ante este escenario, el objetivo de este trabajo es explorar la posible asociación entre un Granuloma Periapical extenso en la región de molar primaria con agenesia del premolar sucedáneo.

REPORTE DE CASO

Una niña blanca de 10 años de edad fue atendida en la Clínica Odontopediatríca de la Universidad Federal del Río de Janeiro (Río de Janeiro, Brasil), presentando como motivo de consulta una tumefacción indolora en la región mandibular derecha. La paciente mostraba buena salud general y la su historia clínica no fue contributiva.

Al examen extraoral, se detecto una pequeña tumefacción ósea local, de aspecto difuso y asintomática en el lado derecho del cuerpo de la mandíbula (Figura 1A y 1B). En el examen intraoral se observaron un resto radicular del segundo molar inferior primario derecho (Figura 2), caries oclusales profundas en los molares superiores e inferiores primarios y hipoplasias del esmalte dentario en los primeros molares superiores e inferiores permanentes y en los incisivos centrales superiores permanentes.

El examen radiográfico oclusal reveló una expansión ósea vestibular en la región mandibular inferior derecha en contacto con el segundo molar inferior primario (Figura 3A). Radiografías periapicales y panorámica mostraron una área circular radiolúcida, única, bien definida y amplia, con un diámetro de aproximadamente 15 mm, en íntima asociación con la región periapical del segundo molar inferior primario derecho, también se observando la ausencia del segundo premolar inferior sucesor derecho y la presencia del segundo premolar inferior sucesor izquierdo malformado (Figura 3B y 3C).

De acuerdo con los signos clínicos y hallazgos radiográficos, el diagnóstico provisional sugirió un quiste radicular asociado a la región periapical del segundo molar primario derecho. La conducta clínica en ese caso fue eliminar totalmente la lesión intraósea y el diente asociado.

El segundo molar primario derecho fue extraído bajo anestesia local y la lesión asociada fue tratada mediante enucleación, siendo la muestra enviada para estudio histopatológico. En el procedimiento quirúrgico utilizando la técnica de legrado, se observó hemorragia moderada durante la remoción de la lesión, prueba de una rica vascularización local (Figura 4A). El primer molar derecho primario fue extraído también en esta sesión, teniendo en cuenta la su resorción fisiológica extensa. Después, los colgajos fueron colocados en su posición original y suturados. Sólo se le prescribió analgésico para postoperatorio.

La lesión extirpada, de color rojo-marrón, superficie lisa en algunas zonas e irregular en otras, de consistencia blanda y tamaño de 15 x 15 mm (Figura 4B) fue fijada en formol al 10% y enviada para el Servicio de Patología Oral de la Universidad Federal del Río de Janeiro (Río de Janeiro, Brasil), donde fue procesada e incluida en parafina. Secciones de 5 ?m de espesor coloreadas con hematoxilina y eosina demostraron en la microscopía óptica la presencia de un tejido de granulación ricamente compuesto por vasos sanguíneos de pequeño calibre, algunas zonas de extravasación de eritrocitos, intenso infiltrado inflamatorio intersticial mononuclear (linfocitos y plasmocitos) y algunas células polimorfonucleares eosinófilos, más allá de presencia escasa a moderada de fibroblastos, reflejando en grados variables los depósitos de colágeno de la matriz extracelular, más abundante en la periferia de la lesión. En áreas focales perivasculares se observaron cuerpos de Russell o acumulación de inmunoglobulinas por precipitación de las mismas (Figura 5A-D). Teniendo en cuenta estos hallazgos histopatológicos, el diagnóstico final fue de Granuloma Periapical.

Los padres de la paciente fueron instruidos acerca de la higiene bucal y para volver a los exámenes de seguimiento. Radiografía periapical con 3 meses de seguimiento mostró una buena cicatrización postquirúrgica del defecto óseo después de la eliminación de la lesión inflamatoria (Figura 6).

Después del tratamiento quirúrgico, los primeros molares superiores e inferiores permanentes y los incisivos centrales superiores permanentes afectados por la hipoplasia del esmalte dentario se restauraron con resina compuesta. Arcos dentales lingual y palatino se fijaron en los primeros molares permanentes para el mantenimiento del espacio de los premolares no erupcionados. 

DISCUSIÓN

El Granuloma Periapical extenso con su origen en dientes primarios es una condición poco común. Esta patología puede ser confundida con otras lesiones odontogénicas, inflamatorias o del desarrollo. Áreas periapicales radiolúcidas extensas pueden ser mal interpretadas como un quiste radicular de diente primario o un quiste dentígero de diente sucesor, de esta manera contribuyendo para la estimación a la baja de la frecuencia de salida de los granulomas periapicales asociados con dientes primarios(3,4,14). La primera hipótesis para el caso fue de quiste radicular por su tamaño y la asociación con caries profundas en el molar inferior primario, sitio frecuente de la lesión periapical(12). Para evitar errores en el diagnóstico, el análisis histopatológico es de suna importancia para determinar el tipo de lesión odontogénica presente(4,16). 

La etiologia del Granuloma Periapical podría deberse a la mala calidad de la salud bucal de la paciente pediátrica, con muchas caries y contaminación de la pulpa dental. El descuido de los padres y la niña con su diente lesionado podría haber promovido el aumento de la lesión. La gran extensión del Granuloma Periapical sugiere que es una lesión antigua(3,4).

La ausencia del segundo premolar sucesor derecho podría estar relacionada con una causa genética o local. Defectos genéticos pueden causar trastornos dentarios, incluídas las modificaciones en el número y forma de manera uni o bilateral, como es el caso de la sobreexpresión de enzimas proteolíticas, las metaloproteinasas de matriz extracelular tipo 1 y 20 (MMP-1 y MMP-20), en la agenesia dentaria en hunanos(17), y este caso refuerza la hipótesis de daño congénito, con agenesia unilateral del premolar inferior derecho, en una paciente del sexo femenino y de piel blanca, el grupo predominante con esta condición de acuerdo a la literatura6. Así la asociación entre la agenesia dental y el Granuloma Periapical probablemente fue sólo una coincidencia. Por otro lado, lesiones periapicales que pueden cambiar la forma, posición y erupción de los dientes permanentes(1,12,14,15) tal vez podrían también influir en su número.

La cronología de la dentición humana muestra el comienzo de la formación de la matriz del esmalte y la dentina del segundo premolar inferior a los 2 años de vida, cuando el segundo molar inferior deciduo ya estalló(18), susceptible a la caries y la contaminación de la cavidad oral. 

En este camino, una otra hipótesis es que la inflamación pulpar a largo tiempo ha contribuido a la aparición de un Granuloma Periapical extenso y simultáneamente inhibición de la odontogénesis del segundo premolar sucesor, debido a un posible daño temprano irreversible en el tejido ectomesenquimal formador de su órgano dentario. 

Opciones de tratamiento por lo general debe ser lo más conservador posible en los niños(13). El caso fue tratado con éxito por una enucleación completa de la lesión con eliminación del diente primario asociado. La enucleación fue considera un mejor enfoque y más práctico para esta lesión odontogénica que se produce en el paciente en el período de crecimiento y dado al estado inadecuado de su salud bucal, recordando que la cooperación de la niña y los padres es fundamental para el éxito del tratamiento(3,19). El mantenimiento del espacio dentario seguido las consideraciones biomecánicas en los casos de agenesia de premolares inferiores(20).

CONCLUSIONES

En conclusión, este caso clínico muestra la rara asociación entre un Granuloma Periapical extenso en la región de molares primarios y la agenesia del premolar sucedáneo, cuya causa cierta es todavía desconocida y se necesitan más estudios sobre el tema. El estudio histopatológico es esencial para la diferenciación de otras lesiones odontogénicas y el tratamiento quirúrgico mediante enucleación muestra una regeneración ósea local satisfactoria.

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